بازی آنلاین
آپلود عکس
08-09-2014، 21:47
غربالگري و درمان نفروپاتي
توصيه ها
توصيه هاي کلي
براي کاهش خطر نفروپاتي يا آهسته کردن پيشرفت آن، کنترل قندخون و فشارخون را بهينه کنيد.
غربالگري
در مبتلايان به ديابت نوع 1 که بيش از 5 سال از آغاز بيماري آنها گذشته است، ساليانه ميزان دفع آلبومين در ادرار را ارزيابي کنيد. در مبتلايان به ديابت نوع 2 اين اقدام را در زمان تشخيص و سپس ساليانه انجام دهيد.
بدون توجه به ميزان دفع آلبومين در ادرار، در تمامي بزرگسالان مبتلا به ديابت کراتينين سرم را حداقل ساليانه اندازه‌گيري کنيد. کراتينين سرم بايد براي تخمين GFR و مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه (CKD) در صورت وجود به کار گرفته شود.
درمان
براي درمان بيمارن غيرباردار دچار ميکرو يا ماکروآلبومينوري بايد از مهارکننده‌هاي ACE يا مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين(ARBs) استفاده شود. براي مقايسه مهارکننده‌هاي ACE و داروهاي ARB مطالعه سر به سر وجود ندارد اما نتايج کارآزمايي‌هاي باليني به شرح زير است:
- در مبتلايان به ديابت نوع 1 و پرفشاري خون و هر ميزان آلبومينوري، مهارکننده‌هاي ACE پيشرفت نفروپاتي را به تاخير مي‌اندازند.
- در مبتلايان به ديابت نوع 2، پرفشاري خون و ميکروآلبومينوري، هم مهارکننده‌هاي ACE و هم ARBها پيشرفت به سمت ماکروآلبومينوري را به تاخير مي‌اندازند.
- در بيمارن مبتلا به ديابت نوع 2، پرفشاري خون، ماکروآلبومينوري و نارسايي کليه (کراتينين سرم> 5mg/dL/1)، داروهايARB پيشرفت نفروپاتي را به تاخير مي‌اندازد.
- اگر يک دسته دارويي قابل تحمل نيست، بايد دسته ديگر امتحان شود.
کاهش دريافت پروتئين به g/kg 1-8/0 روزانه در مبتلايان به ديابت و مراحل اوليه بيماري مزمن کليه و 8g/kg/0 روزانه در مراحل پيشرفته بيماري مزمن کليه ممکن است کارکرد کليه را بهبود بخشد (براي مثال ميزان دفع آلبومين ادرار و GFR) و توصيه مي‌شود.
زماني که مهارکننده‌هاي ACE و داروهاي ARB و ديورتيک‌ها تجويز مي‌شوند، کراتينين و پتاسيم سرم را کنترل کنيد (از نظر وقوع هيپرکالمي و بيماري حاد کليه).
براي ارزيابي پاسخ به درمان و پيشرفت بيماري کنترل مداوم دفع آلبومين در ادرار توصيه مي‌شود.
زماني که درباره علت بيماري کليه شک داريد (سديمان ادراري فعال، فقدان رتينوپاتي، افت سريع GFR) يا درمان بيماري دشوار است، بيمار را به متخصص کليه ارجاع دهيد.
نفروپاتي ديابتي در 40- 20 از مبتلايان به ديابت رخ مي‌دهد و شايع‌ترين علت بيماري مرحله پاياني کليه (ESRD) است. در ديابت نوع 1، آلبومينوري مداوم به ميزان 299-30 ميلي‌گرم در 24 ساعت اولين مرحله نفروپاتي ديابتي و شاخصي براي وقوع نفروپاتي در ديابت نوع 2 محسوب مي‌شود. ميکروآلبومينوري شاخص شناخته شده‌اي براي افزايش خطر بيماري‌هاي قلبي-عروقي است. بيماراني که ميکروآلبومينوري آنها به ماکروآلبومينوري (? 300ميلي‌گرم در 24 ساعت) پيشرفت مي‌کند ممکن است دچار ESRD شوند.
چند مطالعه و کارآزمايي باليني بزرگ نشان داده است کنترل دقيق ديابت با هدف دستيابي به قندخون نزديک به حد طبيعي، شروع ميکروآلبومينوري و پيشرفت ميکرو آلبومينوري به ماکروآلبومينوري را به تاخير مي‌اندازد. همچنين کنترل فشارخون خطر وقوع نفروپاتي را کاهش مي‌دهد. در يک مطالعه بزرگ از بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 مشخص شد تجويز مهارکننده ACE و حفظ فشارخون سيستوليک پايين‌تر از mmHg 140 مي‌تواند پيشرفت ميکروآلبومينوري به ماکروآلبومينوري را کاهش دهد و افت GFR در مبتلايان به ماکروآلبومينوري را کند نمايد. اين دسته دارويي بر ساير دسته‌هاي دارويي کاهنده فشارخون در اين زمينه ارجح است. در مبتلايان به پرفشاري خون و ديابت نوع 2 با آلبومينوري طبيعي، تجويز مهارکننده ACE وقوع ميکروآلبومينوري را به تاخير مي‌اندازد. علاوه بر اين مهارکننده‌هاي ACE، پيامدهاي اصلي بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي را نيز در مبتلايان به ديابت کاهش مي‌دهند (يعني، انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي، مرگ).
در مبتلايان به ديابت نوع 2، داروهاي ARB نيز ميزان پيشرفت ميکرو به ماکروآلبومينوري و ESRD را کاهش مي‌دهد. برخي شواهد نشان مي‌دهد در مبتلايان به نفروپاتي با مصرف داروهاي ARB در مقايسه با مهارکننده ACE خطر افزايش پتاسيم کمتر است. مي‌توان از ساير داروها، نظير ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم، و بتابلوکرها براي کمک به درمان پرفشاري خون در بيماراني که تحت درمان با مهارکننده ACE يا ARB هستند يا نمي‌توانند آنها را تحمل کنند استفاده کرد.
ارزيابي آلبومينوري و کارکرد کليه
غربالگري ميکروآلبومينوري را مي‌توان با اندازه‌گيري نسبت آلبومين به کراتينين در يک نمونه ادرار که به طور تصادفي جمع‌آوري شده است (آزمون ارجح)، انجام داد؛ جمع‌آوري ادرار 24 ساعته دشوارتر است و از نظر دقت و قدرت پيش‌‌بيني‌کننده، چندان با ارزش‌تر نيست. اندازه‌گيري آلبومين به تنهايي در يک نمونه ادرار چه به صورت ايمونواسي يا آزمون نواري اختصاصي ميکروآلبومين، بدون اندازه‌گيري همزمان کراتينين ادرار نسبتا ارزان‌تر است اما مثبت و منفي کاذب بيشتري دارد و تحت تاثير وضعيت هيدراتاسيون بيمار و ساير شرايط است. از آنجا که ميزان دفع آلبومين در ادرار متغير است بايد طي يک دوره 6-3 ماهه، 3-2 نمونه جمع‌آوري شده غيرطبيعي باشد تا بتوان تشخيص ميکروآلبومينوري را مطرح کرد. ممکن است ورزش طي 24 ساعت گذشته، عفونت، تب، نارسايي قلب، هيپرگليسمي شديد و پرفشاري شديد خون، دفع آلبومين ادراري را به بالاتر از ميزان پايه افزايش دهد.
براي مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه از ميزان دفع آلبومين در ادرار و سطح GFR استفاده مي‌شود. طبقه‌بندي سازمان ملي کليه (جدول 1) عمدتا براساس GFR است و با طبقه‌بندي ساير سيستم‌ها که عمدتا ميزان دفع آلبومين در ادرار مدنظر قرار مي‌گيرد متفاوت است. مطالعات نشان داده است در برخي بزرگسالان مبتلا به ديابت ممکن است بدون وجود اختلال در دفع آلبومين ادراري ،ميزان GFR کاهش يابد و در تعدادي از مبتلايان به بيماري مزمن کليه ناشي از ديابت، آلبومينوري شناسايي نشده يا ميزان آن اندک بوده است. بنابراين بايد در بزرگسالان مبتلا به ديابت بدون توجه به ميزان دفع آلبومين ادراري، حداقل سالانه يک بار کراتينين سرم اندازه‌گيري شود.
براي تخمين ميزان GFR و مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه از کراتينين سرم استفاده مي‌شود. امروزه بسياري از آزمايشگاه‌هاي باليني علاوه بر کراتينين سرم ميزان GFR تخميني را نيز گزارش مي‌کنند.
نقش سنجش کيفي ميزان دفع آلبومين در ادرار به طور ساليانه پس از شناسايي ميکروآلبومينوري و درمان با مهارکننده ACE يا ARB و کنترل فشارخون، نامشخص است.
عوارض بيماري کليه با کارکرد کليه متناسب است. زماني که GFR تخميني کمتر از 60 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن است، غربالگري کم‌خوني، سوءتغذيه و بيماري متابوليک استخوان انديکاسيون دارد. در بيماراني که احتمال پيشرفت به سمت ESRD وجود دارد واکسيناسيون زودهنگام هپاتيت B توصيه مي‌شود.
در صورت نامشخص بودن علت بيماري کليه، دشواري در درمان بيماري يا بيماري پيشرفته کليه بيمار را به يک متخصص کليه ارجاع دهيد. با اين حال اين امر نبايد موجب تاخير در آموزش بيمار درباره ماهيت بيماري کليوي ناشي از ديابت، اهميت کنترل قند و فشارخون و هيپرليپيدمي شود.
غربالگري و درمان رتينوپاتي
توصيه‌ها
توصيه هاي کلي
براي کاهش خطر رتينوپاتي يا کند شدن پيشرفت آن، کنترل قند و فشارخون را بهينه کنيد.
غربالگري
در مبتلايان به ديابت نوع 1 بايد پس از 5 سال از آغاز بيماري معاينه کامل چشم (با مردمک گشاد) به وسيله چشم‌پزشک يا بينايي‌سنج انجام شود.
در مبتلايان به ديابت نوع 2 بايد زمان کوتاهي پس از تشخيص معاينه مذکور انجام شود، سپس هم در ديابت نوع 1 و هم در ديابت نوع 2 بايد ساليانه يکبار معاينه کامل چشم تکرار شود.
جدول1. مراحل CKD
مرحله
توصيف
GFR (ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن)
1
آسيب کليه* با GFR طبيعي يا افزايش يافته
90
2
آسيب کليه* با GFR کمي کاهش يافته
89-60
3
کاهش متوسط GFR
59-30
4
GFR شديدا کاهش يافته
29-15
5
نارسايي کليه
<15 يا دياليز
* آسيب کليه با وجود ناهنجاري در آسيب‌شناسي، آزمون‌هاي خون يا ادرار، يا تصويربرداري تعريف مي‌شود.
اگر يک يا دو معاينه طبيعي بود مي‌توان معاينات را هر 3 -2 سال يکبار تکرار کرد و اگر رتينوپاتي در حال پيشرفت وجود دارد تواتر معاينات را بيشتر کرد.
زنان مبتلا به ديابت که قصد بارداري دارند يا باردار شده‌اند بايد تحت معاينه کامل چشم قرار گيرند و خطر وقوع و يا پيشرفت رتينوپاتي ديابتي به آنها گوشزد شود. معاينه چشم بايد در 3 ماهه اول بارداري و سپس با پيگيري نزديک در طول بارداري و تا يک‌سال پس از زايمان انجام شود.
درمان
بيماران دچار ادم ماکولا (با هر ميزان)، رتينوپاتي ديابتي غيرپروليفراتيو(1) (NPDR) شديد يا هر ميزان رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو PDR را به متخصص چشم با تجربه در زمينه درمان رتينوپاتي ديابتي ارجاع دهيد.
در بيماران مبتلا به رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو پرخطر، ادم چشمگير ماکولا و در برخي موارد رتينوپاتي ديابتي غير پروليفراتيو شديد، درمان با فوتوکواگولاسيون ليزري خطر افت ديد را کاهش مي‌دهد و انديکاسيون دارد.
وجود رتينوپاتي کنترانديکاسيون تجويز آسپيرين محسوب نمي‌شود و چنين درماني خطر خونريزي شبکيه را افزايش نمي‌دهد.
رتينوپاتي ديابتي يک عارضه عروقي بسيار اختصاصي براي ديابت نوع 1 و 2 محسوب مي‌شود و شيوع آن با مدت زمان ابتلا به ديابت ارتباط قوي دارد. در بزرگسالان 74-20 ساله رتينوپاتي ديابتي شايع‌ترين علت موارد جديد کوري را به خود اختصاص مي‌دهد. گلوکوم، کاتاراکت و ساير اختلالات چشم در مبتلايان به ديابت بيشتر و زودتر رخ مي‌دهد.
هيپرگليسمي مزمن، وجود نفروپاتي و پرفشاري خون علاوه بر طول مدت ديابت، با افزايش خطر رتينوپاتي همراه هستند. نتايج چند کارآزمايي بزرگ نشان مي‌دهد درمان شديد ديابت با هدف حفظ قندخون نزديک به محدوده طبيعي، وقوع يا پيشرفت رتينوپاتي را به تاخير انداخته يا از آن پيشگيري مي‌کند. پايين آوردن فشارخون پيشرفت رتينوپاتي را کند مي‌کند. در چند مطالعه مشخص شده است، بارداري سبب تشديد رتينوپاتي در مبتلايان به ديابت نوع 1 مي‌شود؛ فوتوکواگولاسيون ليزري مي‌تواند اين خطر را به حداقل برساند.
يکي از علل اصلي تشويق به غربالگري رتينوپاتي ديابتي، اثربخشي اثبات شده فوتوکواگولاسيون ليزري در پيشگيري از افت ديد است.
مطالعه بزرگ DRS(2) نشان داد فوتوکواگولاسيون سرتاسر شبکيه خطر افت ديد شديد را در مبتلايان به رتينوپاتي پروليفراتيو از 9/15 در بيماران درمان نشده به 4/6 در بيماران درمان شده کاهش مي‌دهد. منافع درمان در بيماران داراي خصوصيات پرخطر (عروق جديد بر روي ديسک، يا خونريزي زجاجيه) بيشتر است. از آنجا که فوتوکواگولاسيون سرتاسر شبکيه خطر افت ديد متوسط و محدود شدن ميدان بينايي را در پي دارد چنين درماني در مبتلايان به رتينوپاتي پروليفراتيو که خصوصيات پرخطر را دارا هستند توصيه مي‌شود.
مطالعه ETDRS(3) منافع درمان فوتوکواگولاسيون کانوني شبکيه با ليزر را در مبتلايان به ادم ماکولا اثبات کرد، به ويژه آنهايي که داراي ادم چشمگير ماکولا بودند. همچنين در اين مطالعه منافع درمان ليزري سرتاسر شبکيه براي مبتلايان به رتينوپاتي پروليفراتيو پرخطر مورد تاييد قرار گرفت. در بيماراني که ديابت آنها در سنين بالاتري آغاز شده است و مبتلا به رتينوپاتي غيرپروليفراتيو شديد يا مراحل پيش از رتينوپاتي پروليفراتيو پرخطر هستند، انجام فوتوکواگولاسيون ليزري زودهنگام در اين مراحل، خطر افت شديد ديد يا ويترکتومي را تا 50 کاهش مي‌دهد.
در اين دو مطالعه مشخص شد درمان با فوتوکواگولاسيون ليزري خطر افت ديد در آينده را کاهش مي‌دهد اما سبب بازگشت ديد نمي‌شود.
زمان اولين معاينه کامل و دقيق چشمي با مردمک گشاد در ديابت نوع 1، 5 سال پس از تشخيص و در ديابت نوع 2 با فاصله کوتاهي پس از تشخيص است. توصيه کلي آن است که ساليانه اين معاينات تکرار شوند اما براساس نتايج معاينه مي‌توان در افراد با معاينه طبيعي فواصل را به هر 3-2 سال افزايش داد و در صورت وقوع رتينوپاتي در حال پيشرفت فواصل معاينه را کوتاه‌تر کرد.
مي‌توان با تهيه عکس از شبکيه (با يا بدون مردمک گشاد) و مطالعه آن به وسيله افراد مجرب معاينه را انجام داد. چنين روشي در مکان‌هايي که امکان دسترسي به افراد مجرب وجود ندارد مفيد است و هزينه‌ها را نيز کاهش مي‌دهد.
بايد نتايج معاينه، ثبت شده و به مرکز حرفه‌اي مراقبت‌هاي سلامت انتقال داده شود.
غربالگري و درمان نوروپاتي
توصيه‌ها
تمامي بيماران بايد در زمان تشخيص و سپس حداقل سالانه يکبار با استفاده از آزمون‌هاي ساده باليني از نظر پلي‌نوروپاتي قرينه ديستال(4)(DPN) غربالگري شوند.
به ندرت آزمون‌هاي الکتروفيزيولوژيک لازم مي‌شود، مگر در شرايطي که يافته‌هاي باليني نامعمول باشند.
به تمامي بيماران مراقبت شخصي از پا را آموزش دهيد. درباره افراد دچار DPN، آموزش پيشرفته مراقبت از پا را مدنظر قرار دهيد و بيمار را به متخصص مراقبت از پا ارجاع دهيد.
غربالگري علايم و نشانه‌هاي نوروپاتي اتونوم بايد در زمان تشخيص ديابت نوع 2 و 5 سال پس از تشخيص ديابت نوع 1 انجام شود. به ندرت به آزمون‌هاي اختصاصي نياز مي‌شود و ممکن است تاثيري بر درمان يا پيامد نداشته باشد.
تجويز داروها براي تسکين علايم مرتبط با DPN و نوروپاتي اتونوم توصيه مي‌شود، زيرا کيفيت زندگي بيمار را بهبود مي‌بخشد.
نوروپاتي ديابتي تظاهرات باليني گوناگوني دارد. ممکن است کانوني يا منتشر باشد. شايع‌ترين نوروپاتي،DPN مزمن حسي- حرکتي و نوروپاتي اتونوم است. هر چند DPN، پس از کنار گذاشتن ساير تشخيص‌ها مطرح مي‌شود، انجام اقدامات تشخيصي پيچيده براي کنار گذاشتن ساير تشخيص‌ها ضرورتي ندارد. تشخيص و درمان زودهنگام نوروپاتي در مبتلايان به ديابت به دلايل زير حايز اهميت است: (1) ممکن است در يک بيمار ديابتي نوروپاتي‌هاي غيرديابتي و قابل درمان وجود داشته باشد (2) براي نوروپاتي ديابتي علامت‌دار پاره‌اي اقدامات درماني وجود دارد (3) تا 50 از مبتلايان به DPN ممکن است بي‌علامت باشند و در معرض خطر آسيب پا قرار دارند؛ (4) نوروپاتي اتونوم ممکن است هر عضو بدن را درگير کند؛ و (5) نوروپاتي اتونوم قلبي- عروقي سبب ناتواني و مرگ و مير مي‌شود. به غير از کنترل قندخون که مي‌تواند سبب کند شدن (و نه بازگشت) پيشرفت آسيب عصبي شود، هيچ درمان اختصاصي وجود ندارد. درمان‌هاي علامتي موثري براي برخي از تظاهرات DPN و نوروپاتي اتونوم موجود است.
تشخيص نوروپاتي پلي‌نوروپاتي قرينه ديستال
بيماران مبتلا به ديابت بايد سالانه از نظر DPN و با استفاده از آزمون‌هاي زير غربالگري شوند: احساس کردن نوک سنجاق، درک ارتعاش (با استفاده از ويبراتور 2 شاخه 128 هرتزي)، احساس فشار مونوفيلامان 10 گرمي در ديستال انگشت شصت پا و مفاصل متاتارس و ارزيابي رفلکس قوزک پا. انجام بيش از يک آزمون در شناسايي DPN بيش از 87 حساسيت دارد. از دست رفتن درک فشار مونوفيلامان 10 گرمي و کاهش درک ارتعاش، پيش‌بيني کننده زخم پا محسوب مي‌شود.
جدول2. داروهاي مورد استفاده در درمان DPN علامت‌دار
دسته
مثال
دوزهاي معمول*
ضد افسردگي‌هاي
سه حلقه‌اي
آمي‌تريپتيلين
نورتريپتيلين
ايمي‌پرامين
75-10 ميلي‌گرم زمان خواب
75-25 ميلي‌گرم زمان خواب
75-25 ميلي‌گرم زمان خواب
ضد تشنج‌ها
گاباپنتين
کاربامازپين
پرگابالين
1200-300 ميلي‌گرم سه بار در روز
400-200 ميلي گرم سه بار در روز
100 ميلي‌گرم سه بار در روز
مهارکننده بازجذب 5- هيدروکسي تريپتامين و نوراپي‌نفرين
دولوکستين (Duloxetine)
120-60 ميلي‌گرم روزانه
مهارکننده ماده P
کرم کپسايسين
075/0-025/0 سه يا چهار بار در روز
* پاسخ به دوزهاي ذکر شده ممکن است متفاوت باشد؛ لازم است دوزهاي اوليه کم باشد و سپس افزايش يابد. اين داروها براي درمان نوروپاتي دردناک ديابتي توسط FDA تاييده شده‌اند.
نوروپاتي ديابتي اتونوم
تظاهرات باليني اصلي آن عبارت‌اند از تاکي‌کاردي در حال استراحت، عدم تحمل ورزش، افت فشارخون وضعيتي، يبوست، فلج معده (گاستروپارزي)، اختلال جنسي (نعوظ)، اختلال کارکرد پسودوموتور، اختلال عملکرد عصبي- عروقي، «ديابت شکننده»(1)، و نارسايي هيپوگليسميک اتونوم.(2)
درباره نوروپاتي اتونوم قلبي ـ عروقي بيش از سايرين مطالعه شده است و با علايم زير مشخص شود: تاکي‌کاردي در حال استراحت (بالاي100 ضربه در دقيقه)، ارتواستاز (افت فشارخون سيستوليک بيش از 20 ميلي‌متر جيوه حين بلند شدن)، يا ساير اختلالات در کارکرد دستگاه عصبي اتونوم شامل پوست، مردمک، يا دستگاه گوارش يا ادراري- تناسلي.
نوروپاتي‌هاي گوارشي شايع‌اند و ممکن است هر بخشي از دستگاه گوارش گرفتار شود. در افرادي که قندخون خود را به خوبي کنترل نمي‌کنند يا دچار علايم گوارشي فوقاني بدون توجيه هستند بايد به گاستروپارزي شک کرد. مي‌توان از آزمون تخليه معده با سينتي‌گرافي براي تشخيص بهره جست اما نتايج آن اغلب با علايم باليني همخواني ندارد. يبوست شايع‌ترين علامت دستگاه گوارش تحتاني است اما ممکن است با حملات اسهال همراه باشد.
نوروپاتي اتونوم ديابتي ممکن است سبب اختلال کارکرد نعوظي و يا انزال پس‌گرا (retrograde) شود. در مبتلايان به ديابت که دچار عفونت‌هاي ادراري مکرر، پيلونفريت، بي‌اختياري يا مثانه قابل لمس هستند بايد ارزيابي کارکرد مثانه صورت گيرد.
درمان‌هاي علامتي DPN
اولين قدم کنترل بهينه قندخون است. چندين مطالعه نشان داده است که نه تنها کنترل بهينه قندخون علايم را بهبود مي‌بخشد بلکه اجتناب از نوسانات شديد قندخون نيز در اين امر موثر است. درمان دارويي در موارد DPN دردناک مفيد است و چندين دارو به وسيله FDA مورد تاييد قرار گرفته‌اند که در جدول 2 به آنها اشاره شده است.
درمان نوروپاتي اتونوم
علايم گاستروپارزي ممکن است با تغيير رژيم غذايي و داروهاي پروکينتيک نظير متوکلوپراميد يا اريترومايسين بهبود يابد. درمان‌هاي اختلال کارکرد نعوظ عبارت‌اند از مهارکننده فسفودي استراز نوع 5، پروستاگلاندين داخل جسم غاري يا داخل مجرا، ابزارهاي مکشي (وکيوم)، يا پروتز آلت تناسلي. اقدامات ذکر شده بر سير نوروپاتي و ماهيت زمينه‌اي آن بي‌تاثير است و صرفا کيفيت زندگي بيمار را بهبود مي‌بخشد.
توصيه ها
توصيه هاي کلي
براي کاهش خطر نفروپاتي يا آهسته کردن پيشرفت آن، کنترل قندخون و فشارخون را بهينه کنيد.
غربالگري
در مبتلايان به ديابت نوع 1 که بيش از 5 سال از آغاز بيماري آنها گذشته است، ساليانه ميزان دفع آلبومين در ادرار را ارزيابي کنيد. در مبتلايان به ديابت نوع 2 اين اقدام را در زمان تشخيص و سپس ساليانه انجام دهيد.
بدون توجه به ميزان دفع آلبومين در ادرار، در تمامي بزرگسالان مبتلا به ديابت کراتينين سرم را حداقل ساليانه اندازه‌گيري کنيد. کراتينين سرم بايد براي تخمين GFR و مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه (CKD) در صورت وجود به کار گرفته شود.
درمان
براي درمان بيمارن غيرباردار دچار ميکرو يا ماکروآلبومينوري بايد از مهارکننده‌هاي ACE يا مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين(ARBs) استفاده شود. براي مقايسه مهارکننده‌هاي ACE و داروهاي ARB مطالعه سر به سر وجود ندارد اما نتايج کارآزمايي‌هاي باليني به شرح زير است:
- در مبتلايان به ديابت نوع 1 و پرفشاري خون و هر ميزان آلبومينوري، مهارکننده‌هاي ACE پيشرفت نفروپاتي را به تاخير مي‌اندازند.
- در مبتلايان به ديابت نوع 2، پرفشاري خون و ميکروآلبومينوري، هم مهارکننده‌هاي ACE و هم ARBها پيشرفت به سمت ماکروآلبومينوري را به تاخير مي‌اندازند.
- در بيمارن مبتلا به ديابت نوع 2، پرفشاري خون، ماکروآلبومينوري و نارسايي کليه (کراتينين سرم> 5mg/dL/1)، داروهايARB پيشرفت نفروپاتي را به تاخير مي‌اندازد.
- اگر يک دسته دارويي قابل تحمل نيست، بايد دسته ديگر امتحان شود.
کاهش دريافت پروتئين به g/kg 1-8/0 روزانه در مبتلايان به ديابت و مراحل اوليه بيماري مزمن کليه و 8g/kg/0 روزانه در مراحل پيشرفته بيماري مزمن کليه ممکن است کارکرد کليه را بهبود بخشد (براي مثال ميزان دفع آلبومين ادرار و GFR) و توصيه مي‌شود.
زماني که مهارکننده‌هاي ACE و داروهاي ARB و ديورتيک‌ها تجويز مي‌شوند، کراتينين و پتاسيم سرم را کنترل کنيد (از نظر وقوع هيپرکالمي و بيماري حاد کليه).
براي ارزيابي پاسخ به درمان و پيشرفت بيماري کنترل مداوم دفع آلبومين در ادرار توصيه مي‌شود.
زماني که درباره علت بيماري کليه شک داريد (سديمان ادراري فعال، فقدان رتينوپاتي، افت سريع GFR) يا درمان بيماري دشوار است، بيمار را به متخصص کليه ارجاع دهيد.
نفروپاتي ديابتي در 40- 20 از مبتلايان به ديابت رخ مي‌دهد و شايع‌ترين علت بيماري مرحله پاياني کليه (ESRD) است. در ديابت نوع 1، آلبومينوري مداوم به ميزان 299-30 ميلي‌گرم در 24 ساعت اولين مرحله نفروپاتي ديابتي و شاخصي براي وقوع نفروپاتي در ديابت نوع 2 محسوب مي‌شود. ميکروآلبومينوري شاخص شناخته شده‌اي براي افزايش خطر بيماري‌هاي قلبي-عروقي است. بيماراني که ميکروآلبومينوري آنها به ماکروآلبومينوري (? 300ميلي‌گرم در 24 ساعت) پيشرفت مي‌کند ممکن است دچار ESRD شوند.
چند مطالعه و کارآزمايي باليني بزرگ نشان داده است کنترل دقيق ديابت با هدف دستيابي به قندخون نزديک به حد طبيعي، شروع ميکروآلبومينوري و پيشرفت ميکرو آلبومينوري به ماکروآلبومينوري را به تاخير مي‌اندازد. همچنين کنترل فشارخون خطر وقوع نفروپاتي را کاهش مي‌دهد. در يک مطالعه بزرگ از بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 مشخص شد تجويز مهارکننده ACE و حفظ فشارخون سيستوليک پايين‌تر از mmHg 140 مي‌تواند پيشرفت ميکروآلبومينوري به ماکروآلبومينوري را کاهش دهد و افت GFR در مبتلايان به ماکروآلبومينوري را کند نمايد. اين دسته دارويي بر ساير دسته‌هاي دارويي کاهنده فشارخون در اين زمينه ارجح است. در مبتلايان به پرفشاري خون و ديابت نوع 2 با آلبومينوري طبيعي، تجويز مهارکننده ACE وقوع ميکروآلبومينوري را به تاخير مي‌اندازد. علاوه بر اين مهارکننده‌هاي ACE، پيامدهاي اصلي بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي را نيز در مبتلايان به ديابت کاهش مي‌دهند (يعني، انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي، مرگ).
در مبتلايان به ديابت نوع 2، داروهاي ARB نيز ميزان پيشرفت ميکرو به ماکروآلبومينوري و ESRD را کاهش مي‌دهد. برخي شواهد نشان مي‌دهد در مبتلايان به نفروپاتي با مصرف داروهاي ARB در مقايسه با مهارکننده ACE خطر افزايش پتاسيم کمتر است. مي‌توان از ساير داروها، نظير ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم، و بتابلوکرها براي کمک به درمان پرفشاري خون در بيماراني که تحت درمان با مهارکننده ACE يا ARB هستند يا نمي‌توانند آنها را تحمل کنند استفاده کرد.
ارزيابي آلبومينوري و کارکرد کليه
غربالگري ميکروآلبومينوري را مي‌توان با اندازه‌گيري نسبت آلبومين به کراتينين در يک نمونه ادرار که به طور تصادفي جمع‌آوري شده است (آزمون ارجح)، انجام داد؛ جمع‌آوري ادرار 24 ساعته دشوارتر است و از نظر دقت و قدرت پيش‌‌بيني‌کننده، چندان با ارزش‌تر نيست. اندازه‌گيري آلبومين به تنهايي در يک نمونه ادرار چه به صورت ايمونواسي يا آزمون نواري اختصاصي ميکروآلبومين، بدون اندازه‌گيري همزمان کراتينين ادرار نسبتا ارزان‌تر است اما مثبت و منفي کاذب بيشتري دارد و تحت تاثير وضعيت هيدراتاسيون بيمار و ساير شرايط است. از آنجا که ميزان دفع آلبومين در ادرار متغير است بايد طي يک دوره 6-3 ماهه، 3-2 نمونه جمع‌آوري شده غيرطبيعي باشد تا بتوان تشخيص ميکروآلبومينوري را مطرح کرد. ممکن است ورزش طي 24 ساعت گذشته، عفونت، تب، نارسايي قلب، هيپرگليسمي شديد و پرفشاري شديد خون، دفع آلبومين ادراري را به بالاتر از ميزان پايه افزايش دهد.
براي مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه از ميزان دفع آلبومين در ادرار و سطح GFR استفاده مي‌شود. طبقه‌بندي سازمان ملي کليه (جدول 1) عمدتا براساس GFR است و با طبقه‌بندي ساير سيستم‌ها که عمدتا ميزان دفع آلبومين در ادرار مدنظر قرار مي‌گيرد متفاوت است. مطالعات نشان داده است در برخي بزرگسالان مبتلا به ديابت ممکن است بدون وجود اختلال در دفع آلبومين ادراري ،ميزان GFR کاهش يابد و در تعدادي از مبتلايان به بيماري مزمن کليه ناشي از ديابت، آلبومينوري شناسايي نشده يا ميزان آن اندک بوده است. بنابراين بايد در بزرگسالان مبتلا به ديابت بدون توجه به ميزان دفع آلبومين ادراري، حداقل سالانه يک بار کراتينين سرم اندازه‌گيري شود.
براي تخمين ميزان GFR و مرحله‌بندي بيماري مزمن کليه از کراتينين سرم استفاده مي‌شود. امروزه بسياري از آزمايشگاه‌هاي باليني علاوه بر کراتينين سرم ميزان GFR تخميني را نيز گزارش مي‌کنند.
نقش سنجش کيفي ميزان دفع آلبومين در ادرار به طور ساليانه پس از شناسايي ميکروآلبومينوري و درمان با مهارکننده ACE يا ARB و کنترل فشارخون، نامشخص است.
عوارض بيماري کليه با کارکرد کليه متناسب است. زماني که GFR تخميني کمتر از 60 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن است، غربالگري کم‌خوني، سوءتغذيه و بيماري متابوليک استخوان انديکاسيون دارد. در بيماراني که احتمال پيشرفت به سمت ESRD وجود دارد واکسيناسيون زودهنگام هپاتيت B توصيه مي‌شود.
در صورت نامشخص بودن علت بيماري کليه، دشواري در درمان بيماري يا بيماري پيشرفته کليه بيمار را به يک متخصص کليه ارجاع دهيد. با اين حال اين امر نبايد موجب تاخير در آموزش بيمار درباره ماهيت بيماري کليوي ناشي از ديابت، اهميت کنترل قند و فشارخون و هيپرليپيدمي شود.
غربالگري و درمان رتينوپاتي
توصيه‌ها
توصيه هاي کلي
براي کاهش خطر رتينوپاتي يا کند شدن پيشرفت آن، کنترل قند و فشارخون را بهينه کنيد.
غربالگري
در مبتلايان به ديابت نوع 1 بايد پس از 5 سال از آغاز بيماري معاينه کامل چشم (با مردمک گشاد) به وسيله چشم‌پزشک يا بينايي‌سنج انجام شود.
در مبتلايان به ديابت نوع 2 بايد زمان کوتاهي پس از تشخيص معاينه مذکور انجام شود، سپس هم در ديابت نوع 1 و هم در ديابت نوع 2 بايد ساليانه يکبار معاينه کامل چشم تکرار شود.
جدول1. مراحل CKD
مرحله
توصيف
GFR (ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن)
1
آسيب کليه* با GFR طبيعي يا افزايش يافته
90
2
آسيب کليه* با GFR کمي کاهش يافته
89-60
3
کاهش متوسط GFR
59-30
4
GFR شديدا کاهش يافته
29-15
5
نارسايي کليه
<15 يا دياليز
* آسيب کليه با وجود ناهنجاري در آسيب‌شناسي، آزمون‌هاي خون يا ادرار، يا تصويربرداري تعريف مي‌شود.
اگر يک يا دو معاينه طبيعي بود مي‌توان معاينات را هر 3 -2 سال يکبار تکرار کرد و اگر رتينوپاتي در حال پيشرفت وجود دارد تواتر معاينات را بيشتر کرد.
زنان مبتلا به ديابت که قصد بارداري دارند يا باردار شده‌اند بايد تحت معاينه کامل چشم قرار گيرند و خطر وقوع و يا پيشرفت رتينوپاتي ديابتي به آنها گوشزد شود. معاينه چشم بايد در 3 ماهه اول بارداري و سپس با پيگيري نزديک در طول بارداري و تا يک‌سال پس از زايمان انجام شود.
درمان
بيماران دچار ادم ماکولا (با هر ميزان)، رتينوپاتي ديابتي غيرپروليفراتيو(1) (NPDR) شديد يا هر ميزان رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو PDR را به متخصص چشم با تجربه در زمينه درمان رتينوپاتي ديابتي ارجاع دهيد.
در بيماران مبتلا به رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو پرخطر، ادم چشمگير ماکولا و در برخي موارد رتينوپاتي ديابتي غير پروليفراتيو شديد، درمان با فوتوکواگولاسيون ليزري خطر افت ديد را کاهش مي‌دهد و انديکاسيون دارد.
وجود رتينوپاتي کنترانديکاسيون تجويز آسپيرين محسوب نمي‌شود و چنين درماني خطر خونريزي شبکيه را افزايش نمي‌دهد.
رتينوپاتي ديابتي يک عارضه عروقي بسيار اختصاصي براي ديابت نوع 1 و 2 محسوب مي‌شود و شيوع آن با مدت زمان ابتلا به ديابت ارتباط قوي دارد. در بزرگسالان 74-20 ساله رتينوپاتي ديابتي شايع‌ترين علت موارد جديد کوري را به خود اختصاص مي‌دهد. گلوکوم، کاتاراکت و ساير اختلالات چشم در مبتلايان به ديابت بيشتر و زودتر رخ مي‌دهد.
هيپرگليسمي مزمن، وجود نفروپاتي و پرفشاري خون علاوه بر طول مدت ديابت، با افزايش خطر رتينوپاتي همراه هستند. نتايج چند کارآزمايي بزرگ نشان مي‌دهد درمان شديد ديابت با هدف حفظ قندخون نزديک به محدوده طبيعي، وقوع يا پيشرفت رتينوپاتي را به تاخير انداخته يا از آن پيشگيري مي‌کند. پايين آوردن فشارخون پيشرفت رتينوپاتي را کند مي‌کند. در چند مطالعه مشخص شده است، بارداري سبب تشديد رتينوپاتي در مبتلايان به ديابت نوع 1 مي‌شود؛ فوتوکواگولاسيون ليزري مي‌تواند اين خطر را به حداقل برساند.
يکي از علل اصلي تشويق به غربالگري رتينوپاتي ديابتي، اثربخشي اثبات شده فوتوکواگولاسيون ليزري در پيشگيري از افت ديد است.
مطالعه بزرگ DRS(2) نشان داد فوتوکواگولاسيون سرتاسر شبکيه خطر افت ديد شديد را در مبتلايان به رتينوپاتي پروليفراتيو از 9/15 در بيماران درمان نشده به 4/6 در بيماران درمان شده کاهش مي‌دهد. منافع درمان در بيماران داراي خصوصيات پرخطر (عروق جديد بر روي ديسک، يا خونريزي زجاجيه) بيشتر است. از آنجا که فوتوکواگولاسيون سرتاسر شبکيه خطر افت ديد متوسط و محدود شدن ميدان بينايي را در پي دارد چنين درماني در مبتلايان به رتينوپاتي پروليفراتيو که خصوصيات پرخطر را دارا هستند توصيه مي‌شود.
مطالعه ETDRS(3) منافع درمان فوتوکواگولاسيون کانوني شبکيه با ليزر را در مبتلايان به ادم ماکولا اثبات کرد، به ويژه آنهايي که داراي ادم چشمگير ماکولا بودند. همچنين در اين مطالعه منافع درمان ليزري سرتاسر شبکيه براي مبتلايان به رتينوپاتي پروليفراتيو پرخطر مورد تاييد قرار گرفت. در بيماراني که ديابت آنها در سنين بالاتري آغاز شده است و مبتلا به رتينوپاتي غيرپروليفراتيو شديد يا مراحل پيش از رتينوپاتي پروليفراتيو پرخطر هستند، انجام فوتوکواگولاسيون ليزري زودهنگام در اين مراحل، خطر افت شديد ديد يا ويترکتومي را تا 50 کاهش مي‌دهد.
در اين دو مطالعه مشخص شد درمان با فوتوکواگولاسيون ليزري خطر افت ديد در آينده را کاهش مي‌دهد اما سبب بازگشت ديد نمي‌شود.
زمان اولين معاينه کامل و دقيق چشمي با مردمک گشاد در ديابت نوع 1، 5 سال پس از تشخيص و در ديابت نوع 2 با فاصله کوتاهي پس از تشخيص است. توصيه کلي آن است که ساليانه اين معاينات تکرار شوند اما براساس نتايج معاينه مي‌توان در افراد با معاينه طبيعي فواصل را به هر 3-2 سال افزايش داد و در صورت وقوع رتينوپاتي در حال پيشرفت فواصل معاينه را کوتاه‌تر کرد.
مي‌توان با تهيه عکس از شبکيه (با يا بدون مردمک گشاد) و مطالعه آن به وسيله افراد مجرب معاينه را انجام داد. چنين روشي در مکان‌هايي که امکان دسترسي به افراد مجرب وجود ندارد مفيد است و هزينه‌ها را نيز کاهش مي‌دهد.
بايد نتايج معاينه، ثبت شده و به مرکز حرفه‌اي مراقبت‌هاي سلامت انتقال داده شود.
غربالگري و درمان نوروپاتي
توصيه‌ها
تمامي بيماران بايد در زمان تشخيص و سپس حداقل سالانه يکبار با استفاده از آزمون‌هاي ساده باليني از نظر پلي‌نوروپاتي قرينه ديستال(4)(DPN) غربالگري شوند.
به ندرت آزمون‌هاي الکتروفيزيولوژيک لازم مي‌شود، مگر در شرايطي که يافته‌هاي باليني نامعمول باشند.
به تمامي بيماران مراقبت شخصي از پا را آموزش دهيد. درباره افراد دچار DPN، آموزش پيشرفته مراقبت از پا را مدنظر قرار دهيد و بيمار را به متخصص مراقبت از پا ارجاع دهيد.
غربالگري علايم و نشانه‌هاي نوروپاتي اتونوم بايد در زمان تشخيص ديابت نوع 2 و 5 سال پس از تشخيص ديابت نوع 1 انجام شود. به ندرت به آزمون‌هاي اختصاصي نياز مي‌شود و ممکن است تاثيري بر درمان يا پيامد نداشته باشد.
تجويز داروها براي تسکين علايم مرتبط با DPN و نوروپاتي اتونوم توصيه مي‌شود، زيرا کيفيت زندگي بيمار را بهبود مي‌بخشد.
نوروپاتي ديابتي تظاهرات باليني گوناگوني دارد. ممکن است کانوني يا منتشر باشد. شايع‌ترين نوروپاتي،DPN مزمن حسي- حرکتي و نوروپاتي اتونوم است. هر چند DPN، پس از کنار گذاشتن ساير تشخيص‌ها مطرح مي‌شود، انجام اقدامات تشخيصي پيچيده براي کنار گذاشتن ساير تشخيص‌ها ضرورتي ندارد. تشخيص و درمان زودهنگام نوروپاتي در مبتلايان به ديابت به دلايل زير حايز اهميت است: (1) ممکن است در يک بيمار ديابتي نوروپاتي‌هاي غيرديابتي و قابل درمان وجود داشته باشد (2) براي نوروپاتي ديابتي علامت‌دار پاره‌اي اقدامات درماني وجود دارد (3) تا 50 از مبتلايان به DPN ممکن است بي‌علامت باشند و در معرض خطر آسيب پا قرار دارند؛ (4) نوروپاتي اتونوم ممکن است هر عضو بدن را درگير کند؛ و (5) نوروپاتي اتونوم قلبي- عروقي سبب ناتواني و مرگ و مير مي‌شود. به غير از کنترل قندخون که مي‌تواند سبب کند شدن (و نه بازگشت) پيشرفت آسيب عصبي شود، هيچ درمان اختصاصي وجود ندارد. درمان‌هاي علامتي موثري براي برخي از تظاهرات DPN و نوروپاتي اتونوم موجود است.
تشخيص نوروپاتي پلي‌نوروپاتي قرينه ديستال
بيماران مبتلا به ديابت بايد سالانه از نظر DPN و با استفاده از آزمون‌هاي زير غربالگري شوند: احساس کردن نوک سنجاق، درک ارتعاش (با استفاده از ويبراتور 2 شاخه 128 هرتزي)، احساس فشار مونوفيلامان 10 گرمي در ديستال انگشت شصت پا و مفاصل متاتارس و ارزيابي رفلکس قوزک پا. انجام بيش از يک آزمون در شناسايي DPN بيش از 87 حساسيت دارد. از دست رفتن درک فشار مونوفيلامان 10 گرمي و کاهش درک ارتعاش، پيش‌بيني کننده زخم پا محسوب مي‌شود.
جدول2. داروهاي مورد استفاده در درمان DPN علامت‌دار
دسته
مثال
دوزهاي معمول*
ضد افسردگي‌هاي
سه حلقه‌اي
آمي‌تريپتيلين
نورتريپتيلين
ايمي‌پرامين
75-10 ميلي‌گرم زمان خواب
75-25 ميلي‌گرم زمان خواب
75-25 ميلي‌گرم زمان خواب
ضد تشنج‌ها
گاباپنتين
کاربامازپين
پرگابالين
1200-300 ميلي‌گرم سه بار در روز
400-200 ميلي گرم سه بار در روز
100 ميلي‌گرم سه بار در روز
مهارکننده بازجذب 5- هيدروکسي تريپتامين و نوراپي‌نفرين
دولوکستين (Duloxetine)
120-60 ميلي‌گرم روزانه
مهارکننده ماده P
کرم کپسايسين
075/0-025/0 سه يا چهار بار در روز
* پاسخ به دوزهاي ذکر شده ممکن است متفاوت باشد؛ لازم است دوزهاي اوليه کم باشد و سپس افزايش يابد. اين داروها براي درمان نوروپاتي دردناک ديابتي توسط FDA تاييده شده‌اند.
نوروپاتي ديابتي اتونوم
تظاهرات باليني اصلي آن عبارت‌اند از تاکي‌کاردي در حال استراحت، عدم تحمل ورزش، افت فشارخون وضعيتي، يبوست، فلج معده (گاستروپارزي)، اختلال جنسي (نعوظ)، اختلال کارکرد پسودوموتور، اختلال عملکرد عصبي- عروقي، «ديابت شکننده»(1)، و نارسايي هيپوگليسميک اتونوم.(2)
درباره نوروپاتي اتونوم قلبي ـ عروقي بيش از سايرين مطالعه شده است و با علايم زير مشخص شود: تاکي‌کاردي در حال استراحت (بالاي100 ضربه در دقيقه)، ارتواستاز (افت فشارخون سيستوليک بيش از 20 ميلي‌متر جيوه حين بلند شدن)، يا ساير اختلالات در کارکرد دستگاه عصبي اتونوم شامل پوست، مردمک، يا دستگاه گوارش يا ادراري- تناسلي.
نوروپاتي‌هاي گوارشي شايع‌اند و ممکن است هر بخشي از دستگاه گوارش گرفتار شود. در افرادي که قندخون خود را به خوبي کنترل نمي‌کنند يا دچار علايم گوارشي فوقاني بدون توجيه هستند بايد به گاستروپارزي شک کرد. مي‌توان از آزمون تخليه معده با سينتي‌گرافي براي تشخيص بهره جست اما نتايج آن اغلب با علايم باليني همخواني ندارد. يبوست شايع‌ترين علامت دستگاه گوارش تحتاني است اما ممکن است با حملات اسهال همراه باشد.
نوروپاتي اتونوم ديابتي ممکن است سبب اختلال کارکرد نعوظي و يا انزال پس‌گرا (retrograde) شود. در مبتلايان به ديابت که دچار عفونت‌هاي ادراري مکرر، پيلونفريت، بي‌اختياري يا مثانه قابل لمس هستند بايد ارزيابي کارکرد مثانه صورت گيرد.
درمان‌هاي علامتي DPN
اولين قدم کنترل بهينه قندخون است. چندين مطالعه نشان داده است که نه تنها کنترل بهينه قندخون علايم را بهبود مي‌بخشد بلکه اجتناب از نوسانات شديد قندخون نيز در اين امر موثر است. درمان دارويي در موارد DPN دردناک مفيد است و چندين دارو به وسيله FDA مورد تاييد قرار گرفته‌اند که در جدول 2 به آنها اشاره شده است.
درمان نوروپاتي اتونوم
علايم گاستروپارزي ممکن است با تغيير رژيم غذايي و داروهاي پروکينتيک نظير متوکلوپراميد يا اريترومايسين بهبود يابد. درمان‌هاي اختلال کارکرد نعوظ عبارت‌اند از مهارکننده فسفودي استراز نوع 5، پروستاگلاندين داخل جسم غاري يا داخل مجرا، ابزارهاي مکشي (وکيوم)، يا پروتز آلت تناسلي. اقدامات ذکر شده بر سير نوروپاتي و ماهيت زمينه‌اي آن بي‌تاثير است و صرفا کيفيت زندگي بيمار را بهبود مي‌بخشد.
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
