داروهای کاهنده اسید اوریک

[eɴιɢмαтιc]

صلاح نقرس به طيفى از تظاهرات بالينى اطلاق مىگردد که ممکن است بهتنهائى يا در ترکيب با هم باشند هيپريوريسمى شاهعلامت بيولوژيک نقرس است. در اين بيمارى اسيد اوريک پلاسما و خارج سلولى بيش از حد اشباع مىشود که در شرايط مناسب کريستاليزه مىگردد و باعث نقرس بالينى مىشود.


پاتوژنز

اسيد اوريک فرآورده نهائى تجزيه نوکلئوتيد پورينى است. توليد اسيد اوريک ارتباط نزديکى با مسيرهاى متابوليسم پورين دارد و غلظت داخل سلولى ۵- فسفوريبوزيل -۱- پيروفسفات (PRPP) تعيينکننده اصلى سرعت بيوسنتز اسيد اوريک است. اسيد اوريک عمدتاً از کليه و با مکانيسمهاى فيلتراسيون گلومرولي، ترشح توبولى و بازجذب دفع مىگردد. بنابراين حالات مختلفى که موجب افزايش توليد يا کاهش دفع يا ترکيبى از اين دو مىشوند باعث هيپريوريسمى مىگردند.

آرتريت نقرسی حاد
آرتريت نقرسى حاد کريستالهاى منوسديم اورات (MSU) موجود در مفاصل توسط لکوسيتها فاگوسيتوز مىشوند. آزادسازى واسطههاى التهابى و آنزيمهاى ليزوزومى باعث جذب فاگوسيتهاى بيشترى در مفصل و التهابى سينوويوم مىشوند.

تظاهرات بالينی - آرتريت التهابى حاد. معمولاً نوعى منوآرتريت شديداً دردناک است ولى ممکن است چند مفصلى و همراه با تب باشد. در نيمى از موارد اولين حمله در شست پا اتفاق مىافتد که در کل به ۹۰ درصد مىرسد. عموماً پس از چند روز تا چند هفته حمله بهطور خودبهخودى فروکش مىکند. گرچه ممکن است تعدادى از بيماران يک حمله منفرد داشته باشند اما در ۷۵% موارد در طى ۲ سال دومين حمله رخ مىدهد. تشخيص افتراقى شامل آرتريت سپتيک، آرتريت راکتيو، رسوب کلسيم پيروفسفات (CPPD) و آرتريت روماتوئيد است.
- تنوسينوويت
- آرتريت توفوسى مزمن. توفي: تجمع کريستالهاى MSU که با واکنش التهابى سلول ژانت پوشانده شدهاند. در نقرس طول کشيده اتفاق مىافتد.
- توفى خارج مفصلي. اغلب در بورس اولهکرانون، هليکس و آنتىهليکس گوش، سطح اولنار، ساعد، تاندون آشيل.
- نفروز اوراتي. رسوب کريستالهاى MSU در بافت بينابينى و پيراميدها که مىتواند باعث نارسائى مزمن کليوى گردد.
- نفروپاتى اسيد اوريکى حاد. علت قابل برگشت نارسائى حاد کليه بهدليل رسوب اورات در توبولها ايجاد مىشود. بيمارانى که براى بيمارى نئوپلاستيک داروهاى سيتوتوکسيک دريافت مىکنند در خطر اين بيمارى هستند.
- نفروليتياز اسيد اوريکي. مسئول ۱۰% سنگهاى ادرارى در ايالات متحده است.

ارزيابى - آناليز مايع سينوويال - تنها روش قطعى تشخيص آرتريت نقرسي، آسپيراسيون مفصل و مشاهده کريستالهاى سوزنىشکل و با شکست مضاعف منفى MSU توسط ميکروسکوپ پولاريزان است. براى رد عفونت بايد براى همه مايعات رنگآميزى گرم و کشت انجام گيرد.
- اسيد اوريک سرم - سطوح طبيعى آن نقرس را رد نمىکند.
- اسيد اوريک ادرار - دفع بيش از ۸۰۰mg/d اسيد اوريک از ادرار در شرايط رژيم منظم و عدم مصرف دارو، توليد بيش از حد آنرا مطرح مىکند.
- غربالگرى عوامل خطرساز - نارسائى کليه، هيپرليپدمي، ديابت
- در صورت شک به توليد بيش از حد، اندازهگيرى HGPRT و PRPP اريتروسيت را مىتوان توصيه کرد.
- راديوگرافى مفصل - در موارد ديررس بيمارى امکان مشاهده اروزيونهائى وجود دارد.
- در صورت شک به سنگ، عکس ساده شکم (سنگها اغلب راديولوسنت هستند) و احتمالاً IVP انجام مىگيرد.
- آناليز شيميائى سنگهاى ادرارى



هيپريوريسمى بدون علامت
هيپريوريسمى بدون علامت از آنجائىکه فقط حدود ۵% بيماران مبتلا به هيپريوريسمى دچار نقرس مىشوند درمان هيپريوريسمى بدون علامت توصيه نمىشود. جز در بميارانى که براى نئوپلاسم خود داروى سيتوتوکسيک دريافت مىکنند.

آرتريت نقرسى حاد آرتريت نقرسى حاد درمان تنها جهت رفع علائم است زيرا حمله خودبهخود محدودشونده است و بهطور خودبهخودى برطرف مىگردد. توکسيسته ناشى از درمان را بايد در هر بيمار مدٌنظر داشت.
- ضدٌ دردها
- NSAIDs - اگر ممنوعيت نداشته باشد درمان انتخابى است.
- کلشىسين - عموماً فقط در طى ۲۴ ساعت اول حمله مؤثر است. دوز بيش از حد از عوارض بالقوه کشنده آن است. در نارسائى کليه، سيتوپنىها، LFT بيش از ۲ برابر طبيعى و سپسيس مصرف آن ممنوع است. دوز آن ۶/۰ ميلىگرم در هر ساعت بهصورت خوراکى است تا زمانىکه بيمار بهبود يابد، عوارض گوارشى ايجاد شود يا به دوز حداکثر ۵mg برسد. مصرف وريدى آن خطرناک است و بهتر است از آن پرهيز شود. اگر بهصورت وريدى مصرف مىشود بيش از ۲mg در ۲۴ ساعت نباشد و تا ۷ روز بعد اين دارو را مصرف نکند. در بيمارى که کلشىسين خوراکى دريافت مىکند هرگز نبايد بهصورت وريدى آنرا مصرف کند.
- گلوکوکورتيکوئيدهاى داخل مفصلى - قبل از تزريق بايد آرتريت سپتيک رد شود.
- گلوکورتيکوئيدهاى سيستميک - در بيمارانى با حملات نقرسى چند مفصلى که روشهاى درمانى ديگر ممنوعيت داشته باشد و عفونت مفصلى يا سيستميک رد شده باشد مىتوان آنرا مدٌ نظر داشت.
داروهاى کاهنده اسيد اوريک داروهاى کاهنده اسيد اوريک موارد مصرف داروهاى کاهنده اسيد اوريک شامل آرتريت نقرسى حاد مکرر، آرتريت نقرسى چند مفصلي، نقرس توفوسي، سنگهاى کليوى و پروفيلاکسى در هنگام مصرف سيتوتوکسيکها است. شروع درمان مىتواند موجب شعلهور شدن حاد بيمارى شود. فلذا تا زمانىکه اسيد اوريک به زير ۵mg/dL برسد همزمان کلشىسين خوراکى ۶/۰ mg در روز تجويز مىگردد و سپس قطع مىگردد.
- آلوپورينول: با مهار گزانتين اکسيداز سنتز اسيد اوريک را کاهش مىدهد. بايد در نارسائى کليه دوز را کاهش داد. عوارض جانبى و تداخل داروئى بارزى دارد.
- داروهاى اوريکوزوريک (پروبنسيد، سولفين پيرازون): با مهار بازجذب توبولى اسيد اوريک دفع آنرا افزايش مىدهند. در نارسائى کليه تأثيرى ندارد و بهتر است در موارد زير مصرف نگردد: سن >۶۰، سنگهاى ادراري، توفي، دفع بالاى اسيد اوريک ادرارى و بهعنوان پروفيلاکسى در درمان با سيتوتوکسيکها.