دردسرهای سروتونینی برای کج‌خلق‌ها

[~ERFAN~]

دردسرهای سروتونینی برای کج‌خلق‌ها

هرچند که سندرم سروتونین نخستین‌بار چهل سال پیش تشریح شد، اما همچنان نامی‌ناآشنا برای بیشتر پزشکان است. این سندرم یک عارضه ناخواسته دارویی تهدیدکننده حیات است که از فعالیت بیش از حد سیستم سروتونرژیک ناشی می‌شود و با تغییراتی در قابلیت‌های ذهنی، اتونومیک و عصبی- ‌عضلانی، به تحریک بیش از حد گیرنده‌های سروتونین در دستگاه عصبی مرکزی و محیطی نسبت داده می‌شود...
مشاهدات بالینی به دنبال ابتلا به سندرم سروتونین ممکن است با دلیریوم آنتی‌کولینرژیک، سندرم نورولپتیک بدخیم و سندرم‌هایی از این قبیل اشتباه گرفته شود. موارد خفیف آن نیز ممکن است با بی‌قراری و اسهال تظاهر کند. موارد شدید سندرم سروتونین نیز اغلب با گرفتگی شدید عضلانی و تب بالا بروز می‌کند. افزایش دوز یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) بدون تیتراسیون، مصرف بیش از حد این گروه دارویی و درمان هم‌زمان با دو داروی مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین یا یک داروی SSRI همراه با یک داروی سروتونرژیک، ممکن است باعث بروز سندرم سروتونین شود.
● مکانیسم ایجاد سندرم سروتونین
هنوز هم اطلاع ما از چگونگی تحریک بیش از حد گیرنده‌های پس‌سیناپسی سروتونین محدود است، البته می‌دانیم که افزایش تولید سروتونین از پیش‌سازهای سروتونین، درنتیجه مهار متابولیسم سروتونین (مهارکنندگان مونوآمین اکسیداز)، افزایش آزادسازی سروتونین، تحریک گیرنده‌های سروتونین و مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین است که همه این موارد نقش مهمی‌در ایجاد این سندرم ایفا می‌کنند.
افزایش دوز ال‌تریپتوفان به میزان مطلوبی مقدار ساخت سروتونین را افزایش خواهد داد که نتیجه‌اش اضافه بار وزیکول‌های سروتونین است. چنین وضعیتی چیزی شبیه نوفان در شکاف سیناپسی ایجاد خواهد کرد. آزادسازی بیش از حد سروتونین به افزایش حساسیت گیرنده‌های پس سیناپسی منتهی می‌شود. به نظر می‌رسد علایم سندرم سروتونین حاصل چنین وضعیتی است.
داروهای دیگری نیز با فعالیت مهارکنندگی مونوآمین‌اکسیداز، نظیر لینزولاید، در سندرم سروتونین مطرح هستند. آمفتامین‌ها و میرتازاپین میزان آزادسازی سروتونین ذخیره شده را از نورون پیش‌سیناپسی افزایش داده و باعث تحریک بیش از حدگیرنده‌ها می‌شوند. بوسپیرون و لیتیوم، مثال برای گروه داروهایی هستند که با چهارمین مکانیسم، یعنی تحریک مستقیم گیرنده‌های پس سیناپسی سروتونین، باعث بروز سندرم سروتونین می‌شوند.
● ضدافسردگی‌ها و سندرم سروتونین
داروهای گروه سروتونرژیک نظیر ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای و مهارکنندگان اختصاصی بازجذب سروتونین نقش مهمی‌ در ایجاد واکنش‌های ناخواسته دارویی که به سندرم سروتونین منتهی می‌شوند، ایفا می‌کنند.
مهارکنندگان اختصاصی بازجذب سروتونین با بلوک گیرنده‌های نورون پیش‌سیناپسی، بازجذب سروتونین را مسدود می‌کنند، بنابراین تجمع مقدار زیاد مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین، غلظت سروتونین را در شکاف سیناپتیک افزایش داده و به مهار فیدبک منفی سروتونین و بروز علایم سندرم سروتونین منتهی می‌شود.
البته ترکیبات دارویی مختلفی در کنار هم ممکن است به سندرم سروتونین بینجامد (نظیر مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین با دیگر مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین یا با سایر داروهای سروتونرژیک). مطالعات اخیر روی ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، بی‌خطر بودن مصرف آنها را با مهارکنندگان مونوآمین اکسیداز مطرح کرده‌اند.
تخمین میزان واقعی شیوع سندرم سروتونین دشوار است، زیرا برخی از موارد خفیف بیماری ممکن است تشخیص داده نشوند. اعتقاد بر آن است که سندرم سروتونین در ۱۴ تا ۱۶ درصد از موارد مصرف اضافه بر حد مهارکنندگان اختصاصی بازجذب سروتونین تظاهر می‌کند.
از سوی دیگر ممکن است پزشکان از احتمال بروز این سندرم به دنبال مصرف داروهای دیگری که اثرات سروتونرژیک دارند، از جمله آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضدمیگرن و ضد سرفه و ضدتهوع مطلع نباشند. از طرفی دیگر، برخی از دارو‌ها که مورد سوء استفاده قرار می‌گیرند، نظیر کوکایین و LSD، با سندرم سروتونین مرتبط‌اند.
● درمان سندرم سروتونین
درمان اولیه سندرم سروتونین، قطع مصرف داروی مقصر در بروز این عارضه است که به برطرف شدن سریع علایم منجر خواهد شد. برای تکمیل درمان می‌توان از داروهای با نیمه عمر طولانی نظیر فلوکستین استفاده کرد.
موارد خفیف سندرم سروتونین را می‌توان به صورت خارج بیمارستانی درمان کرد. در موارد شدید این بیماری، مداخلات تهاجمی‌تری نظیر مانیتورینگ بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه از نظر احتمال بروز تشنج،‌هیپرترمی‌ و تاکی‌کاردی لازم است. آنتاگونیست‌های سروتونین نظیر سیپروهپتادین ممکن است در درمان موارد شدید بیماری مفید باشند. سیپروهپتادین سندرم سروتونین را از طریق اثر آنتاگونیستی ۵HT۲ بهبود می‌بخشد، اما ممکن است دلیریوم آنتی‌کولینرژیک را به دلیل اثر آنتی‌کولینرژیکی‌اش تشدید کند.
بنزودیازپین‌ها در درمان بی‌قراری، تشنج و کوفتگی این عارضه مفید هستند. آنتی‌سایکوتیک‌های با اثرات آنتاگونیستی ۵HT۲A، نظیر الانزاپین، کلرپرومازین و متیل‌سرژید نیز ممکن است، سودمند باشند. کوفتگی عضلانی در سندرم سروتونین ممکن است ناشی از تخریب عضلانی باشد که به افزایش سطح کراتین‌کیناز می‌انجامد.
حاصل افزایش کراتین‌کیناز، نارسایی کلیوی و نیاز بیمار به دیالیز است. در موارد سندرم سروتونین حاصل از بلع مقادیر بالای داروهای آنتی‌سروتونرژیک، شارکول فعال می‌تواند موثر باشد.
در برخی از موارد سندرم سروتونین، ممکن است آنتی‌کولینرژیک‌ها نیز درگیر باشند. از آنجا که در هر دو مورد، داروهای دستگاه عصبی مرکزی قطع می‌شوند، تشخیص سندرم سروتونین از دلیریوم آنتی‌کولینرژیک دشوار است. به طور مشابه، مصرف هم‌زمان نورولپتیک‌ها یا تماس اخیر با هوشبرهای استنشاقی ممکن است تصویر متفاوت سندرم نورولپتیک بدخیم از‌هیپرترمی ‌بدخیم را مخدوش کند.
خوشبختانه در تمامی ‌این موارد، درمان مبتنی است بر قطع داروی مقصر و درمان حمایتی بیمار. تنها مورد مهم در این زمینه، تذکر درباره داروی بروموکریپتین است. این دارو در سندرم نورولپتیک بدخیم سودمند است، اما ممکن است سندرم سروتونین را بدتر کند.