همه چیز در مورد انتقال درد

[Mᴏʙɪɴᴀ]

سیستم انتقال درد یک سیستم بسیار پیچیده و حیاتی در بدن است که انسان را از خطرهایی که جان او را تهدید می کند آگاه می سازد.ما در اینجا شما را با سیستم انتقال درد آشنا می کنیم.

چگونه درد را احساس می‌کنیم؟ بگذارید مثالی بزنیم. وقتی انگشتتان را با چاقوی تیزی می‌برید چه مسیری طی می‌شود تا پیام درد از انگشت به مغز برسد و با چه مکانیسمی این اتفاق می‌افتد؟ 

 

وقتی آسیبی به پوست وارد می‌شود گیرنده‌های درد به علت آزاد شدن مواد شیمیایی گوناگون توسط سلول‌های آسیب‌دیده تحریک می‌شوند. از جمله این مواد شیمیایی که سلول‌های آسیب‌دیده آزاد می‌کنند هیستامین، ماده پی، سروتونین، برادی کینین و پروستاگلاندین هستند.گیرنده‌های این مواد شیمیایی سیگنالهای درد را تولید می‌کنند. این سیگنالها از طریق عصب‌ها به نخاع فرستاده می‌شود. همه این عصب‌های حسی با یکدیگر در یک گرهی به نام گره ریشه پشتی (نخاع) جمع می‌شوند. 

 

در نخاع ایمپالسهای درد با "محاسبه کننده‌ای" به نام شاخ پشتی پردازش می‌شود.پیام از نخاع خارج‌شده و از طریق عصب‌های حرکتی به عضلات دست منتقل می‌شود و باعث می‌شود به سرعت دست را عقب بکشید. این یک عکس‌العمل اتوماتیک است که مغز یا افکار خودآگاه در آن دخیل نیستند.سیگنالهای درد بسته به وضعیت "محاسبه کننده" شاخ پشتی، از نخاع، از طریق دستگاه نخاعی – تالاموسی به بخشی در مغز به نام تالاموس ارسال می‌شوند. 

 

پردازش‌های بعدی در تالاموس با سیگنالهایی که به حوزه کنترل فشارخون، ضربان قلب، تنفس و هیجانات ارسال می‌شود، انجام می‌پذیرد. درد حاد اغلب موجب افزایش ضربان قلب، فشارخون و سرعت تنفس و نیز تغییر در هیجانات و رفتارها مانند گفتن "آخ"، تغییر چهره و رفتارهایی مانند تکان دادن دست در هوا می‌شود. 

 

سیگنالهای درد از تالاموس به قشر حسی اولیه ارسال می‌شود (بخشی از سطح بیرونی مغز که داده‌های حسی را بررسی می‌کند). تصور می‌شود که مقداری از ادراک ابتدایی حس و درد در سطح تالاموس و تشخیص و تمییز بسیار دقیق تر در قشر حسی اولیه اتفاق می‌افتد. 

 

در ابتدا، یک درد تیز ، سریع، و لحظه‌ای (درد حاد) از طریق تارهای عصبی حسی که سرعت بالا و قطر بزرگی دارند از ناحیه آسیب‌دیده به شاخ پشتی نخاع منتقل می‌شود (تارهای عصبی دلتا A). پس از آن، یک درد مبهم، کند و طولانی مدت (درد مزمن) از طریق عصب‌های حسی با سرعت پایین و قطر کمتر از ناحیه آسیب‌دیده به شاخ پشتی نخاعی ارسال می‌شود (تارهای عصبی C) . 

 

مالیدن ناحیه آسیب‌دیده اغلب به آرام شدن درد کمک می‌کند. مکانیسم آن به این صورت است که گیرنده‌های ارتعاش تحریک می‌شوند و سیگنالهایی از طریق تارهای عصبی A – بتا  (تارهای عصبی با سرعت و قطر زیاد) ، به شاخ پشتی ارسال می‌کنند.این سیگنالهای ارتعاش همزمان با سیگنالهای دردی که از تارهای عصبی C (با قطر کمتر) از ناحیه آسیب‌دیده می‌آیند، وارد محاسبه گر شاخ پشتی می‌شوند. 

 

اگر سیگنالهای ارتعاش به اندازه کافی بزرگ باشند از انتقال پیام‌های درد کاملاً جلوگیری می‌کنند، به طوری که انگار دروازه به روی درد بسته می‌شود.درمان‌های تسکینی درد مانند طب سوزنی، کمپرس گرم، قلم از بین برنده درد، تحريك الكتريكي عصب از راه پوست و سایر روش‌های مشابه با همین مکانیسم درد را کنترل می‌کنند. تحريك الكتريكي عصب از راه پوست، تارهای عصبی بتا A و طب سوزنی تارهای عصبی دلتا A را تحریک می‌کند. 

 

حساسیت شاخ پشتی

در مدت چند ساعت پس از آسیب‌دیدگی، تغییراتی در شاخ پشتی نخاع ایجاد می‌شود که موجب تغییر شیوه پردازش ایمپالسهای حسی می‌شود. وقتی این تغییرات در شاخ پشتی ایجاد می‌شوند، گفته می‌شود شاخ نخاعی حساس شده است. این یعنی سیگنالهای درد و حسی دیگر در سطح شاخ پشتی نمی‌مانند و از نخاع به مغز ارسال می‌شوند. گفته می‌شود این حساس شدن بستگی به فعال‌سازی گیرنده آن – متیل – دی – اسپارتات ( N-methyl-D-aspartate ) دارد. بازدارنده‌های گیرنده آن – متیل – دی – اسپارتات مانند کتامین می‌توانند مانع فرایند حساس شدن شاخ نخاعی و در نتیجه مانع ارسال پیام درد به مغز شوند. 

 

از نظر بالینی، حساس شدن شاخ  پشتی را می‌توان با تغییرات آستانه حسی و درد اندازه‌گیری کرد، مثلاً در مورد حساسیت دما، وقتی شاخ پشتی نخاع حساس شود، بازه طبیعی و قابل‌تحمل 4 تا 60 درجه سانتی‌گراد برای پوست به 30 تا 40 درجه سانتی‌گراد کاهش می‌یابد.آستانه حسی برای همه ابعاد حسی از جمله ارتعاش، گرما، سرما و لامسه می‌تواند تغییر کند. 

 

آستانه درد به دو صورت می‌تواند تغییر کند:

- تحریکی که پیش از این دردناک نبوده است، اکنون به عنوان درد ادراک می‌شود. 

- چیزی که قبلاً درد کمی ایجاد می‌کرده است اکنون درد زیادی از آن احساس می‌شود. 

 

به طور طبیعی پس از آسیب، حساسیت شاخ پشتی همراه با بهبودی بافت کاهش می‌یابد، اما در برخی از مردم، این حساسیت به نظر می‌رسد که مدت زمان بیشتری طول می‌کشد. ممکن است همین پدیده، علت درد مزمن در برخی از مردم باشد. در برخی از این افراد تمرکز مداوم درد در عصب محیطی وجود دارد که باعث می‌شود حساسیت شاخ پشتی ادامه داشته باشد و در بقیه افرادی که این مشکل را دارند، علت دقیق آن هنوز مشخص نیست. 

 

بین هیجانات و حساس شدن شاخ پشتی ارتباطی وجود دارد. در شرایط افسردگی و اضطراب شدید، فرایند مهار نزولی درد وجود ندارد و این باعث می‌شود شاخ پشتی در وضعیت حساس شده باقی بماند. 

 

تکنیکهای مدیریت درد مزمن را می‌توان به سه حوزه تقسیم کرد:

کاهش شدت سیگنالهای دردی که از اعصاب محیطی می‌آیند با استفاده از مهار عصب‌هایی که درد را انتقال می‌دهند یا با استفاده از انجام کاری بر روی بافت‌هایی که سیگنال دردناک تولید می‌کند مانند تزریق استروئید که التهاب بافت پیرامونی را کاهش می‌دهد. 

 

کاهش درجه حساسیت شاخ نخاعی با استفاده از داروهای ضد درد، تحريك الكتريكي عصب از راه پوست، طب سوزنی و دست‌کاری نخاع.بهبود فرایند مهار درد با کار بر روی باورهای بیمار، آموزش، درمان اضطراب و افسردگی و اطمینان دهی از این که دیگر هیچ مشکلی وجود ندارد . 

 

هیجانات

هیجانات نیز می‌توانند بر ورودی محاسبه کننده شاخ پشتی تأثیر بگذارند. وضعیت طبیعی آن، طوری است که سیر نزولی درد پیوسته از مغز به همه کامپیوترهای شاخ پشتی در بدن ارسال می‌شود.این سیگنالهای نزولی مهار درد همه دروازه‌ها را در وضعیت بسته نگه می‌دارد و از رسیدن اطلاعات حسی غیرضروری به مغز جلوگیری می‌کند. 

 

احساساتی مانند عصبانیت و هیجان‌زدگی مهار درد را افزایش می‌دهند و باعث می‌شوند سیگنالهای درد، سخت تر به نخاع و مغز برسد، مانند زمانی که یک فوتبالیست آسیب می‌بیند اما تا هنگام توقف بازی متوجه جراحت خود نمی‌شود. درمان منحرف کردن فکر (Distraction therapy) نیز با همین مکانیسم کار می‌کند. 

 

هیجاناتی مانند اضطراب و افسردگی مهار درد را کاهش می‌دهند بنابراین سیگنالهای درد آسان‌تر به مغز و نخاع می‌رسند، به طور مثال، بیماران مضطرب یا افسرده در مقایسه با افراد معمولی احساس درد بیشتری دارند.بسیاری از مردم مشکلات احساسی و هیجانی را تجربه کرده‌اند. اگر هر روز با این مسائل هیجانی درگیر باشید ممکن است توانایی شما در مقابله با بسیاری از مسائل در زندگی از جمله روابط، کار و غلبه بر درد به صورت جدی دچار مشکل شود. 

 

نمونه‌هایی از این هیجانات

احساس گناه درباره چیزها و یا  کارهایی که در مورد همسر، دوستان، کودکان یا والدین باید (یا نباید) انجام می‌شد.  

 

آشفتگی احساسی ناشی از داغداری، جدایی، طلاق، رابطه بد یا حتی ازدواج با فرد نامناسب. 

 

آشفتگی اجتماعی-اقتصادی ایجادشده به دلیل تأثیرات کاهش ناگهانی درآمد به علت تعدیل نیرو، مخالفت با بخش‌های دولتی درباره درآمد، مستمری کم و از این قبیل. 

 

سوءاستفاده (سوءاستفاده هیجانی، فیزیکی، جنسی) در کودکی یا اوایل نوجوانی، می‌تواند به طول کلی، بر توانایی کنار آمدن با زندگی تأثیرات مخربی بگذارد. برخی از افراد بزرگ‌سال با گذشته سازش می‌کنند و دیگر نیازی به توجه ندارند، در صورتی که برخی دیگر شدیداً نیازمند کمک و راهنمایی هستند اما به خاطر احساس گناه یا شرم از صحبت کردن می‌ترسند. برخی از کودکانی که مورد سوءاستفاده قرارگرفته‌اند، پس از آن توسط اعضای مورد اعتماد خانواده مورد حمایت قرار می‌گیرند که این به آن‌ها کمک می‌کند طوفان را پشت سر بگذارند. به نظر می‌رسد مخرب‌ترین شرایط زمانی باشد که کودک به خاطر ارتکاب عمل انحرافی مورد سرزنش یک بزرگ‌سال (معمولاً مادر) قرار می‌گیرد. گروه دوم به نظر می‌رسد در هنگام بزرگ‌سالی اختلال بیشتری در توانایی‌های غلبه بر شرایط داشته و نیاز به مراقبت و حمایت بیشتری داشته باشد. 

 

ارزیابی و درک بار هیجانی فرد برای درک درد او بسیار مهم است. 

ارتباط بسیار نزدیکی بین هیجانات، باورها و رفتارهای ما وجود دارد. 

 

باورها

اغلب رفتارهای ما در زندگی حول باورهای فردی ما می‌گردد مثلاً:

 

باور دارید مسواک زدن خوب است بنابراین دو بار در روز مسواک می‌زنید

 

باور دارید نشستن پشت کامپیوتر روزی شما ثروتمند می‌کند بنابراین ساعت‌ها پشت کامپیوتر می‌نشینید

 

باورهای ما از تجربه‌های ما در زندگی می‌آیند مثلاً:

چیزهایی که خود شاهد آن بوده‌ایم (تفسیرها و تعاملات فردی)

چیزهایی که دیگران به ما گفته‌اند  (والدین، آموزش، رسانه‌ها، متخصصان)

 

معمولاً اگر باور داشته باشید چیزی برایتان خوب است، آن را ادامه  می‌دهید و اگر باور داشته باشید چیزی برایتان بد است آن را متوقف می‌کنید. 

 

در اینجا یک مثال از دو بیمار می‌زنیم که کمردرد حاد دارند و به پزشک‌های مختلفی مراجعه می‌کنند: 

بیمار الف- به پزشک الف مراجعه می‌کند. پزشک به او می‌گوید درد به علت پیچ‌خوردگی حاد بافت نرم ایجاد شده است، بدن قدرت فوق‌العاده ای در بهبودی دارد، این یک مشکل خود محدود شونده بوده و هیچ آسیب واقعی اتفاق نیفتاده است، تا جایی که می‌توانید با وجود درد فعال و پرتحرک باشید، در این صورت ظرف دو هفته به احتمال 90 درصد بهبودی بدون درمان حاصل می‌شود. 

 

بیمار ب – به پزشک ب مراجعه می‌کند، پزشک به او می‌گوید شما در هنگام بلند کردن جسمی در سر کار آسیب‌دیده‌اید، پرتوی ایکس شما آرتروز استخوانی اولیه را نشان می‌دهد، اگر خیلی شما را اذیت می‌کند استراحت کنید، درد کمر شما هشداری است که در کار زیاده‌روی کرده‌اید، با افزایش سن ممکن است بدتر شود، هیچ معالجه‌ای برای آرتروز کمر وجود ندارد. 

 

این دو بیمار با دو تصور کاملاً متفاوت  از کمر دردشان بیرون می‌آیند. پزشکان آن‌ها باورهای متفاوتی را در ذهنشان القا کرده‌اند. از این به بعد رفتارهایشان در ارتباط با کمردردشان کاملاً متفاوت خواهد بود: 

 

بیمار الف باورهای مثبتی درباره کمردرد خود دارد و انتظار دارد درد خود از بین برود، او فعالیت‌های طبیعی خود را ادامه می‌دهد چون تصور می‌کند برای کمرش خوب است. احتمال زیادی دارد که او به طور کامل بهبودیافته و به سبک زندگی طبیعی خود بازگردد. 

 

بیمار ب باورهای منفی درباره کمردردش دارد و انتظار دارد که برای همیشه کمردردش ادامه داشته و بدتر شود، استراحت تنها راه بهبودی است و فعالیت موجب درد بیشتری می‌شود بنابراین آسیب بیشتری می‌بیند. چون دکتر به او گفته از این به بعد رفتارش را تغییر داده و فعالیت خود را کم می‌کند، به خاطر فعالیت کم درد کمر بیشتر می‌شود و به آرامی ستون مهره‌ها به سمت درد مزمن و ناتوانی پیش می‌رود. 

 

اگر پزشک و فیزیوتراپیست بیمار ب به طور مکرر به او بگویند که کمردردش به علت آرتروز  مهره‌ها است این پیام تقویت‌شده و در ذهن بیمار حک می‌شود. هر بار که در پاسخ به درد فعالیتش را کمتر کند  بیمارتر شده و بیشتر مستعد کمردرد می‌شود و باورهایش تقویت می‌گردد. این باورها با ابراز نگرانی عزیزان و همکاران درباره کمردردش نیز ناخواسته تقویت می‌شود . 

 

وقتی درد شه همراههمی بیمار باشد و در ذهن بیمار به عنوان آسیب بیشتر تعبیر شود چند اتفاق می‌افتد:

بیمار از انجام هر کاری که ممکن است درد ایجاد کند، اجتناب می‌کند. به این رفتار اجتناب از درد یا ترس از درد می‌گویند. 

او پیش از حرکت پیش‌بینی می‌کند که درد خواهد داشت و این باعث می‌شود نفسش را نگه دارد، کمرش گارد بگیرد و عضله‌های کمرش را منقبض کند به این حرکت، گارد گرفتن عضله میگویند و تنها موجب افزایش درد در حین حرکت می‌شود چرا که بیشتر دردها، در ابتدا عضلانی است.  

به مرور زمان با گرایش به فاجعه‌بار دیدن درد، علت و پیامدهای آن، اضطراب و افسردگی ایجاد می‌شوند  (با بدتر دیدن وضعیت از درد یک فاجعه می‌سازند). اضطراب و افسردگی ممکن است موجب شوند بیمار شدت درد را به اشتباه تفسیر کند و وضعیت کمر بدتر شود. 

وقتی بیمار ب در نهایت برای کمک به کلینیک درد مزمن می‌رود، دیدگاهش درباره درد، علت و چگونگی مدیریت آن به شدت در ذهنش نقش بسته است. کلینیک، باورهای او درباره درد را بررسی می‌کند تا به او کمک کند اما هر قدر باورهای نادرست مدت بیشتری در ذهن او جای گرفته باشند سخت تر می‌توان آن‌ها را تغییر داد و واکنش‌های هیجانی در حین فرایند تلاش برای تغییر شدیدتر خواهد بود. 

 

واژه تکنیکی باورها، شناخت (cognition) است. درمان روانشناسی برای آموزش دوباره به بیمار درباره باورهایش درمان رفتاری شناختی نام دارد و توسط روانشناسان آموزش‌دیده در روانشناسی بالینی ارائه می‌شود. 

 

بسیاری از کلینیکهای درد مزمن تیم هایی در چند زمینه دارند (دکتر درد، روانشناس بالینی و فیزیوتراپیست) که درمان‌های روانشناسی مانند درمان رفتاری شناختی را برای اصلاح باورهای بیمار درباره درد ارائه می‌دهند تا بیمار بتواند مسیر طولانی به سمت توان‌بخشی روان‌شناختی و فیزیکی را طی کنند. آن‌ها اغلب مطابق یک برنامه مدیریت درد فعالیت می‌کنند. اگر باورهای بیمار تغییر نکرد رفتارش نیز تغییر نکرده و در مبارزه با درد مزمن برنده نخواهد شد. 

 

برخی از بیماران می‌توانند دردشان را با ترکیبی از درمان رفتاری شناختی به اضافه فیزیوتراپی اختصاصی مدیریت کنند، در صورتی که برخی دیگر پیش از حرکت در این مسیر  نیاز به روش‌های آرام‌کننده درد دارند. 

 

از هر تکنیکی که استفاده شود پیامی که به بیمار داده می‌شود یکسان است:

باید با آموزش تا جایی که ممکن است درباره درد بدانید. 

باید دست از این تفکر بردارید که درد مساوی با آسیب است. 

باید یاد بگیرید چطور ترس از درد را کنترل کنید و دست از پیش‌گویی درد و گارد گرفتن عضلات بردارید. 

باید فاجعه سازی از درد را متوقف کنید و به جای آن سعی کنید آن را در ذهن خود کوچک و بی‌اهمیت کنید (مثلاً به خود بگویید این تنها اسپاسم عضلانی است)

باید تا جایی که می‌توانید فعال بمانید تا از پیامدهای منفی بی‌تحرکی دور بمانید.