بازی آنلاین
آپلود عکس
10-03-2016، 10:55
باران های اطلاعاتی مداوم و تکراری که حاکی از احتیاط هایی هستند که باید در سطح عمومی انجام شوند تا جلوی اپیدمی شدن یک بیماری خطرناک را بگیرند پیامدی افراطی هم دارند: حجم عظیم هشدارهای بهداشتی برای جلوگیری از ابتلا این شبهه را پدید می آورد که باید کار کسی را که به آن بیماری مبتلاست تمام شده دانست؛ او مهمان این جهان است و مسافری به آن جهان.
در کشور ما درباره سرطان و ایدز چنین قضاوتی در میان عموم می شود. اما واقعیت در فرایند مبارزه بیمار با بیماری اش و همچنین مرحله ای که بیماری تشخیص داده می شود رقم می خورد. یک عامل دیگر هم در شدت ضربه بیماری بر روح و جسم بیمار نقش عمده دارد و آن توجه یا بی توجهی به میزان پیشرفت های علمی در مبارزه با بیماری است.
گفت و گویی که می خوانید از این نظر بسیار قابل توجه است. دکتر نرگس دره التاج محقق جوانی است که دکترای خود را در زمینه زیست شناسی پزشکی و دامپزشکی از دانشگاه ویرجینیاتک امریکا اخذ کرده است. او خبرهای نویدبخشی برای مبتلایان به ایدز و همچنین نزدیکان چنین افرادی دارد که حاصل پیشرفت های علمی چند سال اخیر بوده و هر دو فرایند پیشگیری و درمان بیماری را بسیار ساده تر کرده است. خلاصه این گفت و گو را می خوانید.
خبرهای زیادی مبنی بر پیدا شدن علاج قطعی ایدز می شنویم. اخیرا در جایی خواندم واکسنی اختراع شده که از روی پوست در بدن نفوذ می کند و موجب مصونیت در برابر بیماری ایدز می شود یا سایتی اعلام کرده که قرص ضدایدز آمده است. این حرف ها چقدر درست و معتبرند؟ علم نسبت به چند سال قبل آن قدر پیشرفته کرده که بتوانیم اعلام کنیم بیماران ایدز می توانند امیدوارتر باشند؟
جواب کوتاه به سوال شما درباره میزان پیشرفت علم این است: خیلی! اما جواب بلند آن: تصور غالب این است که ایدز پایان راه است و دیگر فرقی نمی کند که ما متوجه بشویم HIV هنوز وجود ندارد. دلیلش این است که ویروس وارد سلول های ایمنی بدن می شود و از طریق سلول های ایمنی شروع به تکثیر خود در داخل بدن می کند. اتفاقی که می افتد این است که سلولی عفونی شده لزوما ویروس را تکثیر نمی کند.
بنابراین، حتی اگر ما تمام ویروس هایی را که در بدنمان وجود دارند بکشیم، بیماری را در داخل بدن ریشه کن نمی کنیم. به این دلیل که یک سری سلول های آلوده هستند که ویروس هنوز در آنها هست ولی تولید نمی کند و به محض اینکه فرد درمان را قطع می کند شروع به تکثیر می کنند.
علت اصلی نبود علاج برای این بیماری این است که ویروس خودش را در درون سلول تولید می کند و سلول عامل تکثیر بیماری می شود و اگر ما تمام سلول های ایمنی بدن را بکشیم، دیگر سیستم ایمنی وجود ندارد و فرد از بین می رو. بنابراین علاج وجود ندارد اما درمان وجود دارد.
خوشبختانه در حال حاضر درمان ها فوق العاده قوی هستند و در مقایسه با 10 سال پیش اثرات جانبی خیلی کمتری دارند. 10 سال پیش این طور بود که افراد باید در طول شبانه روز چهار پنج قرص (دو تا ظهر و سه تا شب) مصرف می کردند اما الان بعضی از افراد اگر مقاومت نداشته باشند و د رمراحل الویه بیماری باشند، می توانند در روز یک قرص مصرف کنند و زندگی عادی داشته باشند. این یک قرص ترکیبی از چند کلاس درمانی است.
در حال حاضر این قرص تجویز می شود؟
بله.
در امریکا؟
هم در امریکا و هم در ایران تجویز می شود. البته ممکن است ایران از این نظر کمی عقب تر باشد اما این قرص در کشور ما وجود دارد. کسی که فکر می کند به HIV مبتلاست. اگر آزمایش بدهد و تشخیص داده شود که واقعا این بیماری را دارد، می تواند تحت درمان قرار بگیرد و تا 96 درصد زندگی سالم و باکیفیتی داشته باشد.
تا چند سال؟
نسبتش این است که اگر فردی نرمال باشد و این شرایط فیزیولوژیکی را داشته باشد که 100 سال عمر کند، در صورت ابتلا به ایدز مثلا می تواند 96 سال عمر کند و زندگی باکیفیتی داشتهب اشد. البته اگر تحت درمان قرار بگیرد و درمان را به همان شکلی که برایش تجویز شده است ادامه بدهد. بنابراین فرد مبتلا، اگر درمان را طبق نظر پزشک ادامه دهد، می تواند زندیگ نرمالی داشته باشد و بیماری را به دیگران منتقل نکند. به این ترتیب، آن بن بستی که خیلی از آدم ها فکر می کنند، وجود ندارد.
زندگی نرمالی که درباره آن می گویید چقدر «کیفیت» زندگی را در حد نرمال به همراه دارد؟ مثلا فرد مبتلا باید در روابط جنسی اش بسیار مراقب باشد و این مراقب بودن باعث می شود که دچار عوارض روحی و روانی شود و... . این داروها چقدر می توانند به فردی با HIV مثبت که می خواهد ازدواج کند احساس قدرت و اعتماد دوجانبه (بین خود و همسرش) بدهد؟ اصلا آیا برای این افراد امکان ازدواج وجود دارد؟
بله. برای آنها امکان ازدواج و حتی بچه دار شدن وجود دارد. وقتی فرد تحت درمان قرار می گیرد و ماهی یک بار به پزشک مراجعه می کند از او آزمایش خون گرفته می شود و تعداد ویروس ها در هر میلی متر مکعب شمرده می شود. زمانی که فرد درمانش را شروع می کند به حدی تعداد ویروس ها کم است که تست ها قادر به شناسایی آنها نیستند.
از چه زمانی ابتلا قطعا مشخص می شود؟ درست است که دوره نهفتگی بیماری تا ده سال است؟
بله. خلاصه می گویم: بعد از سه تا چهار هفته از زمانی که فرد به بیماری مبتلا می شود یک دفعه تعداد ویروس ها بسیار افزایش پیدا می کند. در این دوره امکان انتقال به شدت زیاد است و احتمالا فرد از بیماری اش اطلاعی ندارد. البته بعضی از افراد اندک علائمی دارند...
مثل زکام؟
بله. اما این طور نیست که همه مبتلایان تمام علائم را داشته باشند. برخی هم علائم ندارند. بعد از آن، همان طور که گفتید، فرد وارد دوره ای می شود که هیچ نشانه ای ندارد و این دوره حدودا شش تا هفت سال طول می کشد.
اما در عین حال فرد ناقل بیماری است؟
بله، به این دلیل که ویروس در حال زیاد شدن است و سیستم ایمنی در حال انجام دادن کارهایی است که بیماری را کنترل کند اما باز هم تعداد ویروس ها زیاد یمی شود به تدریج سیستم ایمنی ضعیف می شود. در نهایت شاخصی وجود دارد: یک سری از سلول های ایمنی CD4 هستند که شاخص اصلی شدت عفونت اند. اگر تعداد این سلول ها در خون به زیر 200 سلول در هر میلی متر مکعب برسد، آن زمان است که می گویند فرد به ایدز مبتلاست.
CD4؟
بله. اینها نوعی از سلول های ایمنی هستند که هدف اصلی ویروس ایدزند. اصولا تمام سلول های ایمنی هدف ویروس هستند اما چیزی که به عنوان شاخص استفاده می شود و برای تخمین سلامت بیمار به آن رجوع می کنند CD4ها هستند. اصولا فرد نرمالی که HIV ندارد حدود هزار عدد از این نوع سلول را دارد. وقتی فرد به ایدز مبتلا می شود تعداد این سلول ها به زیر دویست عدد می رسد و نشانه هایی شروع می کند به بروز کردن.
یعنی ویروس HIV CD4 را از بین می برد؟
ویروس HIV این سلول ها را آلوده می کند، به طوری که آنها خودشان هم شروع به تولید ویروس می کنند.
CD4ها چه کاری در بدن انجام می دهند؟
آنها اداره سیستم ایمنی بدن را بر عهده دارند، یعنی جلوی ورود عفونت را می گیرند و اگر عفونتی وارد بدن شود با آن مقابله می کنند. از آنجا که سلول های ایمنی ویروس تولید می کنند بنابراین به یک شکلی ویروس جزئی از سلول می شود. مشکلی که وجود دارد این است: سلول ویروس را تولید می کند و بعد خودش اصطلاحا منهدم می شود و از بین می رود.
دارویی که به آن اشاره کردید میزان انتقال را کم می کند؟
بله، چون ویروس را در بدن کاهش می دهد.
اسم این دارو چیست؟
داروهای متفاوتی وجود دارند که به صورت کلی با عنوان Antiretroviral Treatment شناخته می شوند. این داروها اجازه رشد و تکثیر ویروس را نمی دهند و باعث می شوند افراد ویروس کمتری در بدنشان داشته باشند و در صورت انجام رفتارهای پرخطر احتمال انتقال بیماری کمتر باشد.
این دارو کی ساخته شده و مجوز گرفته است؟
اواخر سال 1989 ساخته شد. در سال 1996 درمان به صورت ترکیبی از داروها ارائه شد. اما مشکلی که وجود دارد این است که HIV به سرعت تکثیر می شود و احتمال اینکه ویروس به دارو مقاوم شود بسیار زیاد است. بنابراین، اگر فقط از یک جهت به ویروس حمله کنیم، نمی توانیم آن را نابود کنیم. به همین دلیل اصولا دو تا سه دارو را با هم ترکیب می کنند و به بیمار می دهند که به اصطلاح به آنها کوکتل های درمانی می گویند.
پس در حقیقت می شود گفت آنچه به درمان دیرهنگام (Laste Therapy) و درمان زودهنگام (Early Therapy) مصطلح شده در فرایند تاثیرگذاری درمان نقش محوری دارد.
دقیقا. تحقیق و مطالعه جدیدی درباره همین مسئله نشان داده است افرادی که زودتر تحت درمان قرار می گیرند سیستم ایمنی شان سریع تر و بهتر خودش را بازسازی می کند و بعد از پنج شش سال نسبت به سیستم ایمنی افرادی که دیرتر اقدام کرده اند قوی تر است.
فرض کنید که یک ایرانی مبتلا به HIV شده است، یعنی هشت هفته بعد از ورود ویروس به بدنش آزمایش داده و متوجه بیمار بودن خود شده. شما می خواهید به آن فرد بگویید که نگران نباشد و این درمان ها هست. واقعا چه درمان هایی هست؟
من راجع به درمان های موجود در امریکا بیشتر می دانم. در امریکا وقتی که تشخیص داده می شود فرد مبتلاست آزمایش هایی روی او انجام می شود تا مشخص شود ویروسی که ویروس غالب است در بدن این فرد نسبت به چه داروهایی مقاوم است و نسبت به چه داروهایی مقاوم نیست. بعد برمنبای آن فرد را تحت درمان قرار می دهند. اصولا وقتی افراد تازه تحت درمان قرار می گیرند خیلی مقاومت خاصی ندارند. مقاومت وقتی پیش می آید که فرد تحت درمان است و درمان را قطع می کند و بعد ویروس مقاوم تر می شود و آن گاه کار سخت تر می شود. زیرا در این حالت ویروس به اصطلاح وحشی می شود.
جدیدترین دارویی که تجویز می شود چیست؟
جدیدترین درمانی که بعد از آن آزمایش ها ارائه می شود ترکیب سه نوع داروی مختلف در قالب قرص هایی است که نام های گوناگونی دارند و بر مبای شرایطی که بیمار دارد تجویز می شوند. دو نوع از Reverse Transcriptase Inhibitor با یک نوع Protease inhibitor ترکیب می شود.
و با تجویز این قرص ها فرد تحت شیمی درمانی قرار نمی گیرد؟
شیمی درمانی اغلب برای درمان سرطان و بیماری های سیستم ایمنی بدن کاربرد دارد. اگر فرد مبتلا به ایدز سرطان داشته باشد ممکن است تحت شیمی درمانی قرار بگیرد اما ایدز به تنهایی به شیمی درمانی نیاز ندارد.
یعنی دیگر این تصویری که از شیمی درمانی وجود دارد، اینکه بیماران زیر سرم می نشینند و موهایشان می ریزد و... برای مبتلایان به ایدز وجود ندارد؟
خیر. خوشبختانه داروهای نسل جدید داروهای پیشرفته ای هستند و از نظر تاثیر و عوارض جانبی این گونه نیستند.
با مصرف این داروها، فرد مبتلا چه ازادی ها و محدودیت هایی در روایط خود دارد؟ فرض کنید بیماری متاهل است و با فردی سالم ازدواج کرده. اگر فقط این داروها را مصرف کند مشکلی در روابط جنسی نخواهدداشت؟
راستش را بخواهم بگویم، اگر داروهایشان را درست و به موقع مصرف کنند، احتمال انتقال خیلی کم می شود! اما اصولا این نکته گفته نمی شود و معمولا به بیماران توصیه می شود که باز هم جانب احتیاط را رعایت کنند. ما همیشه به افراد HIV مثبت می گوییم از برخی اپلیکیشن هایی که مصرف به موقع قرص ها را به بیماران یادآوری می کنند، استفاده کنند و سر ساعت قرص هایشان را بخورند. زیرا این قرص ها تاثیر خاصی دارند و اگر کمی جا به جا شوند ممکن است ویروس رشد کند. بیماران باید توجه داشته باشند که ویروس HIV سریع رشد می کند.
یعنی نباید اجازه داد ویروس وحشی شود...
بله. اما توجه به این نکته هم مهم است که گاهی مقاوم شدن ویروس خارج از کنترل است و ممکن است این اتفاق بیفتد. ببینید، برای کسی که به HIV مبتلاست یک دشمن وجود دارد و آن تصور «حالم خوبه» (I fell good) است. یعنی فرد به خود می گوید «من ده سال است که HIV مثبت هستم و مرتب دارو مصرف می کنم و هیچ نشانه ای از بیماری ندارم. حالا که حالم خوب است دلیلی ندارد دارو مصرف کنم.»
خیلی از افرادی که درمانشان خوب پیش می رود جزء کسانی هستند که تا چند سال پیش وضع وخیمی داشته اند و رو به مرگ بوده اند، چو روند درمانشان خوب پیش نمی رفته اما بعد از آن روند درمان را خوب نمی بینند آن را خیلی جدی نمی گیرند، زیرا فکر می کنند حالشان خوب است. اگر در فردی ویروس HIV تشخیص داده می شود و به پزشک مراجعه می کند، اولین قدم این است که تحت درمان قرار بگیرد و مرتب داروهایش را مصرف کند. البته دوره های درمان فرق دارد؛ دوره قرص های بعضی بیماران یک ماهه است و دوره قرص های بعضی سه ماهه.
یک ماه یعنی چه؟
یعنی برای یک ماه قرص دریافت می کنند. بعد از یک ماه به پزشک مراجعه می کنند و براساس تشخیص پزشک دوباره برای یک دوره یک ماهه دیگر قرص می گیرند.
یعنی نتیجه ممکن است عوض شود؟
اگر مشاهده شود که تعداد CD4هایشان زیاد نشده و ویروس در بدنشان کم نشده، معنایش این است که بیماری هنوز خیلی سرکوب نشده است. بیمارانی که مدت طولانی تری تحت درمان بوده اند دوره درمانشان بیش از 90 روزه است که برایشان قرص سه ماهه تجویز می شود.
تا چه مدت؟
همیشه.
بر می گردم به سوالی که در مورد رابطه جنسی فرد پرسیدم. این مسئله برای بیمار منظمی که شما توصیف کردید حل می شود یا خیر؟
خیلی کمتر از قبل است اما هنوز صفر نیست! در هر صورت، بیمار وظیفه دارد شریک جنسی اش را از وضعیت بیماری خود آگاه کند. اگر همسران این بیماران بخواهند بدون کاندوم رابطه داشته باشند اخیرا مصرف قرص های Preexposure Prophylaxis به آنها توصیه می شود که به داروهای ضد HIV مشهورند.
این داروها را فرد سالم باید مصرف کند؟
بله. کسی که سالم است باید مصرف کند. این راهکار بسیار جدید است، بسیار هم توصیه شده و در یک سال اخیر در جامعه امریکا استقبال زیادی از آن شده است.
پس می شود گفت خطر ایدز از بین رفته؟
خطر ایدز بسیار کنترل شده است.
یعنی فرد می تواند این دارو را بخورد و بعد رابطه داشته باشد؟
دقیقا. البته این نباید بهانه ای برای داشتن روابط محافظت نشده باشد.
این داروها در ایران هست؟
در این مورد اطلاع دقیقی ندارم. در ایران با چند نفر در این باره صحبت کرده ام اما اطلاعی از آن نداشته اند. ولی همان طور که گفتم در امریکا بسیار رواج پیدا کرده است.
در امریکا این داروها را هر کسی نمی تواند از داروخانه تهیه کند؟ یعنی جزء OTC نیست؟
خیر، حتما باید با تجویز پزشک باشد.
پس سطح کیفی زندگی فرد مبتلا به HIV با این پیشرفت ها خیلی فرق کرده است.
بله، درست است. اوایل شیوع این بیماری مردم حتی می ترسیدند کسانی را که HIV مثبت هستند در آغوش بگیرند. امروز اما این نگاه ها به پشتوانه علم تغییر کرده و این افراد حتی می توانند ازدواج کنند و بچه دار شوند. اگر خانمی HIV مثبت است و می خواهد ازدواج کند و بچه دار شود فقط باید دارویش را به موقع مصرف کند و تحت نظر پزشک باشد و به شیوه سزارین زایمان کند تا بیماری از طریق زایمان طبیعی به کودک منتقل نشود. شیر مادر هم نباید به نوزاد داده شود. این ویروس در مایعات بدن، ترشحات جنسی، خون و شیر مادر وجود دارد.
پس، برخلاف تصور عموم، از ازدواج این افراد با یکدیگر فرزندی با HIV مثبت به دنیا نمی آید. درست است؟
بله. زیرا وقتی این افراد با یکدیگر ازدواج می کنند نوعی پیشگیری اتفاق می افتد. این بیماری مثل تالاسمی نیست که به کودک هم منتقل می شود.
یعنی جنبه ژنتیکی ندارد؟
تقریبا نه. چیزی که جدیدا می گویند این است که امکان دارد تا چند سال آینده HIV و بدن به حدی با یکدیگر تطبیق داده شوند که خطرات فعلی در زمینه انتقال در دهه های بعد کم شود. علت آن هم این است که ویروس در بدن تغییر می کند. مثلا ویروس SIV که در میمون هاست آن قدر آنها را اذیت نمی کند که ویروس HIV انسان ها را اذیت می کند.
آمار در مورد نسبت جنسیتی مبتلایان چه می گوید؟ ایدز بین زنان بیشتر است یا مردان؟
این آمار در نقاط مختلف دنیا متفاوت است. طبق آمار مرکز کنترل و پیشگیری بیماری های امریکا، 23درصد مبتلایان به اچ آی وی/ ایدز را زنان تشکیل می دهند. اما در کشورهای مرکز و جنوب افریقا زنان با 58 درصد اکثریت مبتلایان را شامل می شوند. در ایران، طبق آخرین گزارش مرکز ایدز سازمان ملل در ایران، تعداد مردان مبتلا بسیار بیشتر است. اما تعداد زنان مبتلای شناسایی شده در حال افزایش است.
فرض کنید که می خواهید مستقیما با وزیر بهداشت صحبت کنید. درباره ایدز و شیوع آن در ایران چه پیشنهادی به او دارید؟
اولین چیزی که نیاز داریم آموزش است. آموزش کنار گذاشتن تابوهاست. باید به آدم ها بگوییم که برای HIV درمان وجود دارد و از آن نترسند. البته در پژوهش هایی که ما انجام داده ایم مردم سوالات مربوط به ایزد را درست پاسخ داده اند. اما هنوز اینکه «ایدز درمان ندارد» جمله ای کاملا جاافتاده است. بقیه بیماری های مقاربتی نیز پیچیدگی ها و عوارض خطرناکی دارند، مثلا HPV (زگیل تناسلی) می تواند به سرطان دهانه رحم منجر شود. این بیماری از طریق رابطه پرخطر منتقل می شود و احتمال انتقال آن بسیار بیشتر از HIV است. برای انتقال آن لزوما به دخول نیاز نیست. ایدز از طریق مایعات جنسی منتقل می شود و برای انتقال آن باید دخول انجام شود اما زگیل تناسلی از طریق تماس مخاط پوستی در نواحی تناسلی هم منتقل می شود. حتی اگر طرفین از کاندوم استفاده کنند و دخول هم صورت نگیرد احتمال انتقال وجود دارد.
یکی از نکته های عجیب این است که ما در یک کار تحقیقاتی پاسخ مخاطبانمان را آنالیز کردیم و متوجه شدیم اکثر سوالاتی که در مورد بیماری های مقاربتی می شد از طرف خانم ها و کسانی بود که تازه بعد از ابتلا سوال می کردند که مثلا سیفلیس چیست؟ HPV چیست؟ و...! نکته منفی دیگری که در تحقیقمان دریافتیم این بود که کسانی که این سوال ها را مطرح می کردند زنان 25 تا 35 ساله بودند. این در حالی است که سن ابتلا در جهان بین 15 تا 24 سال است، زیرا احتمال رفتار پرخطر در این سنین بیشتر است.
یک علتش نمی تواند این باشد که رابطه جنسی زنان در ایران دیرتر شروع می شود؟
نمی توانیم علت دقیقش را بگوییم. البته در امریکا افراد به لحاظ جنسی از 15 سالگی فعال می شوند اما در ایران این اتفاق دیرتر می افتد. نکته ای که باید به آن توجه کنیم این است که به افراد آموزش بدهیم و بدانیم این دسته از زنان از نظر جنسی در حال فعال شدن هستند و باید احتیاط کنند و مراقبت های لازم را انجام دهند.
در کشورهای پیشرفته این آموزش ها به چه صورت است؟
آنها در دوره راهنمایی یک واحد درسی دارند که گذراندن آن یک سال طول می کشد و در آن دوره دانش آموزان سر کلاس می نشینند و جوانب مختلف رابطه جنسی را تشریح می کنند.
و در ایران ما چنین آموزشی نداریم...
خیر! در ایران به این صورت تعبیر می شود که شما می خواهید چشم و گوش بچه ها را باز کنید. من با هر مدیری که برای ارائه این آموزش ها صحبت کردم بدون استثنا پاسخ داد که «اگر کارگاه برگزار کنیم بر این موضوع صحه گذاشته ایم که بچه های ما رابطه جنسی دارند!» در جواب سوال شما که گفتید از وزیر بهداشت چه چیزی می خواهم یکی همین است؛ اینکه به ما اجازه آموزش در سن مناسب را بدهد. تیری که از کمان رفته است به درد نمی خورد. از نظر ما افراد 12 تا 24 ساله باید بدانند که با چه چیزهایی مواجه می شوند تا یک دفعه نگویند که « من این نشانه ها را دارم و اینها چیست». یا مثلا بگویند «چندین سال است که فلان علائم را دارم و قبلا فکر می کردم خال است اما تازه متوجه شده ام که بیماری است»...
جدای از ایدز، آمار کلی در مورد نسبت ابتلا به بیماری های آمیزشی سهم زنان را بیشتر می داند یا مردان را؟
کلا این بیماری ها در زنان بیشتر است چون پیچیدگی ها و مشکلات بیشتری برایشان پیش می آید و این به دلیل آناتومی پیچیده تر بدن آنهاست. درواقع، احتمال انتقال ویروس از مرد به زن به دلیل آناتومی متفاوت بدن زن بیشتر است.
و نکته آخر؟
خیلی مهم است که پزشک راجع به درمان بیمار با وی صحبت کند که متاسفانه پزشکان ما کمتر این کار را می کنند. یعنی مثلا پزشک به بیمار بگوید قرصی که می خورد چه کاری انجام می دهد و او نمی بیند. این آگاه سازی موج بمی شود که بیمار در درمانش مشارکت کند و درمان یک طرفه نباشد. این فرهنگ متاسفانه در بین پزشکان ما کمتر دیده می شود. مثلا یکی از رفتارهایی که من شاهد آن بودم و تحت تاثیر قرار گرفتم این بود که پزشکی روی کاغذ تمام ساختار سلول بیمار را برایش نقاشی کرد و حتی عملکرد داروها را با نقاشی به او نشان داد. رابطه بی تکلف و صمیمی پزشک و بیمار هم یکی از مسائل فرهنگی است که باید به تدریج جا بیفتد.
کارشناس: دکتر نرگس دره التاجف، محقق ایدز و بیماری های آمیزشی
در کشور ما درباره سرطان و ایدز چنین قضاوتی در میان عموم می شود. اما واقعیت در فرایند مبارزه بیمار با بیماری اش و همچنین مرحله ای که بیماری تشخیص داده می شود رقم می خورد. یک عامل دیگر هم در شدت ضربه بیماری بر روح و جسم بیمار نقش عمده دارد و آن توجه یا بی توجهی به میزان پیشرفت های علمی در مبارزه با بیماری است.
گفت و گویی که می خوانید از این نظر بسیار قابل توجه است. دکتر نرگس دره التاج محقق جوانی است که دکترای خود را در زمینه زیست شناسی پزشکی و دامپزشکی از دانشگاه ویرجینیاتک امریکا اخذ کرده است. او خبرهای نویدبخشی برای مبتلایان به ایدز و همچنین نزدیکان چنین افرادی دارد که حاصل پیشرفت های علمی چند سال اخیر بوده و هر دو فرایند پیشگیری و درمان بیماری را بسیار ساده تر کرده است. خلاصه این گفت و گو را می خوانید.
خبرهای زیادی مبنی بر پیدا شدن علاج قطعی ایدز می شنویم. اخیرا در جایی خواندم واکسنی اختراع شده که از روی پوست در بدن نفوذ می کند و موجب مصونیت در برابر بیماری ایدز می شود یا سایتی اعلام کرده که قرص ضدایدز آمده است. این حرف ها چقدر درست و معتبرند؟ علم نسبت به چند سال قبل آن قدر پیشرفته کرده که بتوانیم اعلام کنیم بیماران ایدز می توانند امیدوارتر باشند؟
جواب کوتاه به سوال شما درباره میزان پیشرفت علم این است: خیلی! اما جواب بلند آن: تصور غالب این است که ایدز پایان راه است و دیگر فرقی نمی کند که ما متوجه بشویم HIV هنوز وجود ندارد. دلیلش این است که ویروس وارد سلول های ایمنی بدن می شود و از طریق سلول های ایمنی شروع به تکثیر خود در داخل بدن می کند. اتفاقی که می افتد این است که سلولی عفونی شده لزوما ویروس را تکثیر نمی کند.
بنابراین، حتی اگر ما تمام ویروس هایی را که در بدنمان وجود دارند بکشیم، بیماری را در داخل بدن ریشه کن نمی کنیم. به این دلیل که یک سری سلول های آلوده هستند که ویروس هنوز در آنها هست ولی تولید نمی کند و به محض اینکه فرد درمان را قطع می کند شروع به تکثیر می کنند.
علت اصلی نبود علاج برای این بیماری این است که ویروس خودش را در درون سلول تولید می کند و سلول عامل تکثیر بیماری می شود و اگر ما تمام سلول های ایمنی بدن را بکشیم، دیگر سیستم ایمنی وجود ندارد و فرد از بین می رو. بنابراین علاج وجود ندارد اما درمان وجود دارد.
خوشبختانه در حال حاضر درمان ها فوق العاده قوی هستند و در مقایسه با 10 سال پیش اثرات جانبی خیلی کمتری دارند. 10 سال پیش این طور بود که افراد باید در طول شبانه روز چهار پنج قرص (دو تا ظهر و سه تا شب) مصرف می کردند اما الان بعضی از افراد اگر مقاومت نداشته باشند و د رمراحل الویه بیماری باشند، می توانند در روز یک قرص مصرف کنند و زندگی عادی داشته باشند. این یک قرص ترکیبی از چند کلاس درمانی است.
در حال حاضر این قرص تجویز می شود؟
بله.
در امریکا؟
هم در امریکا و هم در ایران تجویز می شود. البته ممکن است ایران از این نظر کمی عقب تر باشد اما این قرص در کشور ما وجود دارد. کسی که فکر می کند به HIV مبتلاست. اگر آزمایش بدهد و تشخیص داده شود که واقعا این بیماری را دارد، می تواند تحت درمان قرار بگیرد و تا 96 درصد زندگی سالم و باکیفیتی داشته باشد.
تا چند سال؟
نسبتش این است که اگر فردی نرمال باشد و این شرایط فیزیولوژیکی را داشته باشد که 100 سال عمر کند، در صورت ابتلا به ایدز مثلا می تواند 96 سال عمر کند و زندگی باکیفیتی داشتهب اشد. البته اگر تحت درمان قرار بگیرد و درمان را به همان شکلی که برایش تجویز شده است ادامه بدهد. بنابراین فرد مبتلا، اگر درمان را طبق نظر پزشک ادامه دهد، می تواند زندیگ نرمالی داشته باشد و بیماری را به دیگران منتقل نکند. به این ترتیب، آن بن بستی که خیلی از آدم ها فکر می کنند، وجود ندارد.
زندگی نرمالی که درباره آن می گویید چقدر «کیفیت» زندگی را در حد نرمال به همراه دارد؟ مثلا فرد مبتلا باید در روابط جنسی اش بسیار مراقب باشد و این مراقب بودن باعث می شود که دچار عوارض روحی و روانی شود و... . این داروها چقدر می توانند به فردی با HIV مثبت که می خواهد ازدواج کند احساس قدرت و اعتماد دوجانبه (بین خود و همسرش) بدهد؟ اصلا آیا برای این افراد امکان ازدواج وجود دارد؟
بله. برای آنها امکان ازدواج و حتی بچه دار شدن وجود دارد. وقتی فرد تحت درمان قرار می گیرد و ماهی یک بار به پزشک مراجعه می کند از او آزمایش خون گرفته می شود و تعداد ویروس ها در هر میلی متر مکعب شمرده می شود. زمانی که فرد درمانش را شروع می کند به حدی تعداد ویروس ها کم است که تست ها قادر به شناسایی آنها نیستند.
از چه زمانی ابتلا قطعا مشخص می شود؟ درست است که دوره نهفتگی بیماری تا ده سال است؟
بله. خلاصه می گویم: بعد از سه تا چهار هفته از زمانی که فرد به بیماری مبتلا می شود یک دفعه تعداد ویروس ها بسیار افزایش پیدا می کند. در این دوره امکان انتقال به شدت زیاد است و احتمالا فرد از بیماری اش اطلاعی ندارد. البته بعضی از افراد اندک علائمی دارند...
مثل زکام؟
بله. اما این طور نیست که همه مبتلایان تمام علائم را داشته باشند. برخی هم علائم ندارند. بعد از آن، همان طور که گفتید، فرد وارد دوره ای می شود که هیچ نشانه ای ندارد و این دوره حدودا شش تا هفت سال طول می کشد.
اما در عین حال فرد ناقل بیماری است؟
بله، به این دلیل که ویروس در حال زیاد شدن است و سیستم ایمنی در حال انجام دادن کارهایی است که بیماری را کنترل کند اما باز هم تعداد ویروس ها زیاد یمی شود به تدریج سیستم ایمنی ضعیف می شود. در نهایت شاخصی وجود دارد: یک سری از سلول های ایمنی CD4 هستند که شاخص اصلی شدت عفونت اند. اگر تعداد این سلول ها در خون به زیر 200 سلول در هر میلی متر مکعب برسد، آن زمان است که می گویند فرد به ایدز مبتلاست.
CD4؟
بله. اینها نوعی از سلول های ایمنی هستند که هدف اصلی ویروس ایدزند. اصولا تمام سلول های ایمنی هدف ویروس هستند اما چیزی که به عنوان شاخص استفاده می شود و برای تخمین سلامت بیمار به آن رجوع می کنند CD4ها هستند. اصولا فرد نرمالی که HIV ندارد حدود هزار عدد از این نوع سلول را دارد. وقتی فرد به ایدز مبتلا می شود تعداد این سلول ها به زیر دویست عدد می رسد و نشانه هایی شروع می کند به بروز کردن.
یعنی ویروس HIV CD4 را از بین می برد؟
ویروس HIV این سلول ها را آلوده می کند، به طوری که آنها خودشان هم شروع به تولید ویروس می کنند.
CD4ها چه کاری در بدن انجام می دهند؟
آنها اداره سیستم ایمنی بدن را بر عهده دارند، یعنی جلوی ورود عفونت را می گیرند و اگر عفونتی وارد بدن شود با آن مقابله می کنند. از آنجا که سلول های ایمنی ویروس تولید می کنند بنابراین به یک شکلی ویروس جزئی از سلول می شود. مشکلی که وجود دارد این است: سلول ویروس را تولید می کند و بعد خودش اصطلاحا منهدم می شود و از بین می رود.
دارویی که به آن اشاره کردید میزان انتقال را کم می کند؟
بله، چون ویروس را در بدن کاهش می دهد.
اسم این دارو چیست؟
داروهای متفاوتی وجود دارند که به صورت کلی با عنوان Antiretroviral Treatment شناخته می شوند. این داروها اجازه رشد و تکثیر ویروس را نمی دهند و باعث می شوند افراد ویروس کمتری در بدنشان داشته باشند و در صورت انجام رفتارهای پرخطر احتمال انتقال بیماری کمتر باشد.
این دارو کی ساخته شده و مجوز گرفته است؟
اواخر سال 1989 ساخته شد. در سال 1996 درمان به صورت ترکیبی از داروها ارائه شد. اما مشکلی که وجود دارد این است که HIV به سرعت تکثیر می شود و احتمال اینکه ویروس به دارو مقاوم شود بسیار زیاد است. بنابراین، اگر فقط از یک جهت به ویروس حمله کنیم، نمی توانیم آن را نابود کنیم. به همین دلیل اصولا دو تا سه دارو را با هم ترکیب می کنند و به بیمار می دهند که به اصطلاح به آنها کوکتل های درمانی می گویند.
پس در حقیقت می شود گفت آنچه به درمان دیرهنگام (Laste Therapy) و درمان زودهنگام (Early Therapy) مصطلح شده در فرایند تاثیرگذاری درمان نقش محوری دارد.
دقیقا. تحقیق و مطالعه جدیدی درباره همین مسئله نشان داده است افرادی که زودتر تحت درمان قرار می گیرند سیستم ایمنی شان سریع تر و بهتر خودش را بازسازی می کند و بعد از پنج شش سال نسبت به سیستم ایمنی افرادی که دیرتر اقدام کرده اند قوی تر است.
فرض کنید که یک ایرانی مبتلا به HIV شده است، یعنی هشت هفته بعد از ورود ویروس به بدنش آزمایش داده و متوجه بیمار بودن خود شده. شما می خواهید به آن فرد بگویید که نگران نباشد و این درمان ها هست. واقعا چه درمان هایی هست؟
من راجع به درمان های موجود در امریکا بیشتر می دانم. در امریکا وقتی که تشخیص داده می شود فرد مبتلاست آزمایش هایی روی او انجام می شود تا مشخص شود ویروسی که ویروس غالب است در بدن این فرد نسبت به چه داروهایی مقاوم است و نسبت به چه داروهایی مقاوم نیست. بعد برمنبای آن فرد را تحت درمان قرار می دهند. اصولا وقتی افراد تازه تحت درمان قرار می گیرند خیلی مقاومت خاصی ندارند. مقاومت وقتی پیش می آید که فرد تحت درمان است و درمان را قطع می کند و بعد ویروس مقاوم تر می شود و آن گاه کار سخت تر می شود. زیرا در این حالت ویروس به اصطلاح وحشی می شود.
جدیدترین دارویی که تجویز می شود چیست؟
جدیدترین درمانی که بعد از آن آزمایش ها ارائه می شود ترکیب سه نوع داروی مختلف در قالب قرص هایی است که نام های گوناگونی دارند و بر مبای شرایطی که بیمار دارد تجویز می شوند. دو نوع از Reverse Transcriptase Inhibitor با یک نوع Protease inhibitor ترکیب می شود.
و با تجویز این قرص ها فرد تحت شیمی درمانی قرار نمی گیرد؟
شیمی درمانی اغلب برای درمان سرطان و بیماری های سیستم ایمنی بدن کاربرد دارد. اگر فرد مبتلا به ایدز سرطان داشته باشد ممکن است تحت شیمی درمانی قرار بگیرد اما ایدز به تنهایی به شیمی درمانی نیاز ندارد.
یعنی دیگر این تصویری که از شیمی درمانی وجود دارد، اینکه بیماران زیر سرم می نشینند و موهایشان می ریزد و... برای مبتلایان به ایدز وجود ندارد؟
خیر. خوشبختانه داروهای نسل جدید داروهای پیشرفته ای هستند و از نظر تاثیر و عوارض جانبی این گونه نیستند.
با مصرف این داروها، فرد مبتلا چه ازادی ها و محدودیت هایی در روایط خود دارد؟ فرض کنید بیماری متاهل است و با فردی سالم ازدواج کرده. اگر فقط این داروها را مصرف کند مشکلی در روابط جنسی نخواهدداشت؟
راستش را بخواهم بگویم، اگر داروهایشان را درست و به موقع مصرف کنند، احتمال انتقال خیلی کم می شود! اما اصولا این نکته گفته نمی شود و معمولا به بیماران توصیه می شود که باز هم جانب احتیاط را رعایت کنند. ما همیشه به افراد HIV مثبت می گوییم از برخی اپلیکیشن هایی که مصرف به موقع قرص ها را به بیماران یادآوری می کنند، استفاده کنند و سر ساعت قرص هایشان را بخورند. زیرا این قرص ها تاثیر خاصی دارند و اگر کمی جا به جا شوند ممکن است ویروس رشد کند. بیماران باید توجه داشته باشند که ویروس HIV سریع رشد می کند.
یعنی نباید اجازه داد ویروس وحشی شود...
بله. اما توجه به این نکته هم مهم است که گاهی مقاوم شدن ویروس خارج از کنترل است و ممکن است این اتفاق بیفتد. ببینید، برای کسی که به HIV مبتلاست یک دشمن وجود دارد و آن تصور «حالم خوبه» (I fell good) است. یعنی فرد به خود می گوید «من ده سال است که HIV مثبت هستم و مرتب دارو مصرف می کنم و هیچ نشانه ای از بیماری ندارم. حالا که حالم خوب است دلیلی ندارد دارو مصرف کنم.»
خیلی از افرادی که درمانشان خوب پیش می رود جزء کسانی هستند که تا چند سال پیش وضع وخیمی داشته اند و رو به مرگ بوده اند، چو روند درمانشان خوب پیش نمی رفته اما بعد از آن روند درمان را خوب نمی بینند آن را خیلی جدی نمی گیرند، زیرا فکر می کنند حالشان خوب است. اگر در فردی ویروس HIV تشخیص داده می شود و به پزشک مراجعه می کند، اولین قدم این است که تحت درمان قرار بگیرد و مرتب داروهایش را مصرف کند. البته دوره های درمان فرق دارد؛ دوره قرص های بعضی بیماران یک ماهه است و دوره قرص های بعضی سه ماهه.
یک ماه یعنی چه؟
یعنی برای یک ماه قرص دریافت می کنند. بعد از یک ماه به پزشک مراجعه می کنند و براساس تشخیص پزشک دوباره برای یک دوره یک ماهه دیگر قرص می گیرند.
یعنی نتیجه ممکن است عوض شود؟
اگر مشاهده شود که تعداد CD4هایشان زیاد نشده و ویروس در بدنشان کم نشده، معنایش این است که بیماری هنوز خیلی سرکوب نشده است. بیمارانی که مدت طولانی تری تحت درمان بوده اند دوره درمانشان بیش از 90 روزه است که برایشان قرص سه ماهه تجویز می شود.
تا چه مدت؟
همیشه.
بر می گردم به سوالی که در مورد رابطه جنسی فرد پرسیدم. این مسئله برای بیمار منظمی که شما توصیف کردید حل می شود یا خیر؟
خیلی کمتر از قبل است اما هنوز صفر نیست! در هر صورت، بیمار وظیفه دارد شریک جنسی اش را از وضعیت بیماری خود آگاه کند. اگر همسران این بیماران بخواهند بدون کاندوم رابطه داشته باشند اخیرا مصرف قرص های Preexposure Prophylaxis به آنها توصیه می شود که به داروهای ضد HIV مشهورند.
این داروها را فرد سالم باید مصرف کند؟
بله. کسی که سالم است باید مصرف کند. این راهکار بسیار جدید است، بسیار هم توصیه شده و در یک سال اخیر در جامعه امریکا استقبال زیادی از آن شده است.
خطر ایدز بسیار کنترل شده است.
یعنی فرد می تواند این دارو را بخورد و بعد رابطه داشته باشد؟
دقیقا. البته این نباید بهانه ای برای داشتن روابط محافظت نشده باشد.
این داروها در ایران هست؟
در این مورد اطلاع دقیقی ندارم. در ایران با چند نفر در این باره صحبت کرده ام اما اطلاعی از آن نداشته اند. ولی همان طور که گفتم در امریکا بسیار رواج پیدا کرده است.
در امریکا این داروها را هر کسی نمی تواند از داروخانه تهیه کند؟ یعنی جزء OTC نیست؟
خیر، حتما باید با تجویز پزشک باشد.
پس سطح کیفی زندگی فرد مبتلا به HIV با این پیشرفت ها خیلی فرق کرده است.
بله، درست است. اوایل شیوع این بیماری مردم حتی می ترسیدند کسانی را که HIV مثبت هستند در آغوش بگیرند. امروز اما این نگاه ها به پشتوانه علم تغییر کرده و این افراد حتی می توانند ازدواج کنند و بچه دار شوند. اگر خانمی HIV مثبت است و می خواهد ازدواج کند و بچه دار شود فقط باید دارویش را به موقع مصرف کند و تحت نظر پزشک باشد و به شیوه سزارین زایمان کند تا بیماری از طریق زایمان طبیعی به کودک منتقل نشود. شیر مادر هم نباید به نوزاد داده شود. این ویروس در مایعات بدن، ترشحات جنسی، خون و شیر مادر وجود دارد.
پس، برخلاف تصور عموم، از ازدواج این افراد با یکدیگر فرزندی با HIV مثبت به دنیا نمی آید. درست است؟
بله. زیرا وقتی این افراد با یکدیگر ازدواج می کنند نوعی پیشگیری اتفاق می افتد. این بیماری مثل تالاسمی نیست که به کودک هم منتقل می شود.
یعنی جنبه ژنتیکی ندارد؟
تقریبا نه. چیزی که جدیدا می گویند این است که امکان دارد تا چند سال آینده HIV و بدن به حدی با یکدیگر تطبیق داده شوند که خطرات فعلی در زمینه انتقال در دهه های بعد کم شود. علت آن هم این است که ویروس در بدن تغییر می کند. مثلا ویروس SIV که در میمون هاست آن قدر آنها را اذیت نمی کند که ویروس HIV انسان ها را اذیت می کند.
آمار در مورد نسبت جنسیتی مبتلایان چه می گوید؟ ایدز بین زنان بیشتر است یا مردان؟
این آمار در نقاط مختلف دنیا متفاوت است. طبق آمار مرکز کنترل و پیشگیری بیماری های امریکا، 23درصد مبتلایان به اچ آی وی/ ایدز را زنان تشکیل می دهند. اما در کشورهای مرکز و جنوب افریقا زنان با 58 درصد اکثریت مبتلایان را شامل می شوند. در ایران، طبق آخرین گزارش مرکز ایدز سازمان ملل در ایران، تعداد مردان مبتلا بسیار بیشتر است. اما تعداد زنان مبتلای شناسایی شده در حال افزایش است.
فرض کنید که می خواهید مستقیما با وزیر بهداشت صحبت کنید. درباره ایدز و شیوع آن در ایران چه پیشنهادی به او دارید؟
اولین چیزی که نیاز داریم آموزش است. آموزش کنار گذاشتن تابوهاست. باید به آدم ها بگوییم که برای HIV درمان وجود دارد و از آن نترسند. البته در پژوهش هایی که ما انجام داده ایم مردم سوالات مربوط به ایزد را درست پاسخ داده اند. اما هنوز اینکه «ایدز درمان ندارد» جمله ای کاملا جاافتاده است. بقیه بیماری های مقاربتی نیز پیچیدگی ها و عوارض خطرناکی دارند، مثلا HPV (زگیل تناسلی) می تواند به سرطان دهانه رحم منجر شود. این بیماری از طریق رابطه پرخطر منتقل می شود و احتمال انتقال آن بسیار بیشتر از HIV است. برای انتقال آن لزوما به دخول نیاز نیست. ایدز از طریق مایعات جنسی منتقل می شود و برای انتقال آن باید دخول انجام شود اما زگیل تناسلی از طریق تماس مخاط پوستی در نواحی تناسلی هم منتقل می شود. حتی اگر طرفین از کاندوم استفاده کنند و دخول هم صورت نگیرد احتمال انتقال وجود دارد.
یکی از نکته های عجیب این است که ما در یک کار تحقیقاتی پاسخ مخاطبانمان را آنالیز کردیم و متوجه شدیم اکثر سوالاتی که در مورد بیماری های مقاربتی می شد از طرف خانم ها و کسانی بود که تازه بعد از ابتلا سوال می کردند که مثلا سیفلیس چیست؟ HPV چیست؟ و...! نکته منفی دیگری که در تحقیقمان دریافتیم این بود که کسانی که این سوال ها را مطرح می کردند زنان 25 تا 35 ساله بودند. این در حالی است که سن ابتلا در جهان بین 15 تا 24 سال است، زیرا احتمال رفتار پرخطر در این سنین بیشتر است.
یک علتش نمی تواند این باشد که رابطه جنسی زنان در ایران دیرتر شروع می شود؟
نمی توانیم علت دقیقش را بگوییم. البته در امریکا افراد به لحاظ جنسی از 15 سالگی فعال می شوند اما در ایران این اتفاق دیرتر می افتد. نکته ای که باید به آن توجه کنیم این است که به افراد آموزش بدهیم و بدانیم این دسته از زنان از نظر جنسی در حال فعال شدن هستند و باید احتیاط کنند و مراقبت های لازم را انجام دهند.
در کشورهای پیشرفته این آموزش ها به چه صورت است؟
آنها در دوره راهنمایی یک واحد درسی دارند که گذراندن آن یک سال طول می کشد و در آن دوره دانش آموزان سر کلاس می نشینند و جوانب مختلف رابطه جنسی را تشریح می کنند.
و در ایران ما چنین آموزشی نداریم...
خیر! در ایران به این صورت تعبیر می شود که شما می خواهید چشم و گوش بچه ها را باز کنید. من با هر مدیری که برای ارائه این آموزش ها صحبت کردم بدون استثنا پاسخ داد که «اگر کارگاه برگزار کنیم بر این موضوع صحه گذاشته ایم که بچه های ما رابطه جنسی دارند!» در جواب سوال شما که گفتید از وزیر بهداشت چه چیزی می خواهم یکی همین است؛ اینکه به ما اجازه آموزش در سن مناسب را بدهد. تیری که از کمان رفته است به درد نمی خورد. از نظر ما افراد 12 تا 24 ساله باید بدانند که با چه چیزهایی مواجه می شوند تا یک دفعه نگویند که « من این نشانه ها را دارم و اینها چیست». یا مثلا بگویند «چندین سال است که فلان علائم را دارم و قبلا فکر می کردم خال است اما تازه متوجه شده ام که بیماری است»...
جدای از ایدز، آمار کلی در مورد نسبت ابتلا به بیماری های آمیزشی سهم زنان را بیشتر می داند یا مردان را؟
کلا این بیماری ها در زنان بیشتر است چون پیچیدگی ها و مشکلات بیشتری برایشان پیش می آید و این به دلیل آناتومی پیچیده تر بدن آنهاست. درواقع، احتمال انتقال ویروس از مرد به زن به دلیل آناتومی متفاوت بدن زن بیشتر است.
و نکته آخر؟
خیلی مهم است که پزشک راجع به درمان بیمار با وی صحبت کند که متاسفانه پزشکان ما کمتر این کار را می کنند. یعنی مثلا پزشک به بیمار بگوید قرصی که می خورد چه کاری انجام می دهد و او نمی بیند. این آگاه سازی موج بمی شود که بیمار در درمانش مشارکت کند و درمان یک طرفه نباشد. این فرهنگ متاسفانه در بین پزشکان ما کمتر دیده می شود. مثلا یکی از رفتارهایی که من شاهد آن بودم و تحت تاثیر قرار گرفتم این بود که پزشکی روی کاغذ تمام ساختار سلول بیمار را برایش نقاشی کرد و حتی عملکرد داروها را با نقاشی به او نشان داد. رابطه بی تکلف و صمیمی پزشک و بیمار هم یکی از مسائل فرهنگی است که باید به تدریج جا بیفتد.
کارشناس: دکتر نرگس دره التاجف، محقق ایدز و بیماری های آمیزشی
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
