بازی آنلاین
آپلود عکس
08-09-2014، 21:15
کودکان معمولا به خاطر بيماري‌ها و آسيب‌هاي دردناک به اورژانس آورده مي‌شوند. ممکن است در طول ويزيت، اقدامات تشخيصي و درماني دردناک، زجرآور يا نامطبوع بيشتري هم لازم باشد. از پزشکان اورژانس انتظار مي‌رود به گونه‌اي بي‌خطر و موثر اقدام به تسکين درد و آرام‌بخشي (sedation) کودکان کنند و تسکين درد به اين صورت از استانداردهاي مميزي اصلي در کالج طب اورژانس به شمار مي‌رود. در اين مقاله شواهد منتشر شده براي کمک به پزشکان در ارزيابي، درمان و به حداقل رساندن درد در کودکان مراجعه‌کننده به بيمارستان مرور مي‌شود...
ارزيابي درد حاد در کودکان
ارزيابي درد از ويژگي‌هاي اصلي بيشتر نظام‌هاي ترياژ بين‌المللي به شمار مي‌رود. بنا بر راهکارهاي ملي انگليس، کودکان دچار درد متوسط يا شديد بايد به عنوان موارد فوريت‌دار دسته‌بندي شوند و نبايد بيش از 20 دقيقه براي دريافت مسکن کافي منتظر بمانند.
چند روش براي ارزيابي شدت درد، رواسازي شده است (جدول 1). توانايي بيان درد از حدود 2 سالگي آغاز مي‌گردد. کودکان 3 ساله ممکن است بتوانند با استفاده از مقياس‌هاي ساده رواسازي شدة درد، مثل مقياس‌هاي درجه‌بندي شفاهي، مقياس‌هاي آنالوگ بصري و مقياس‌هاي مبتني بر صورتک (شکل1)، ميزان درد را مشخص کنند. در يک مطالعه مشاهده‌اي بزرگ، شواهد کمي براي استفاده از نشانه‌هاي فيزيولوژي غيرطبيعي (مثل تاکي‌کاردي، تاکي‌پنه و پرفشاري خون) براي غربالگري درد شديد يافت شد؛ هرچند وجود فيزيولوژي غيرطبيعي ممکن است حاکي از وجود درد شديد باشد. در شرايط حاد، رفتار کودک راه اصلي ابراز درد توسط شيرخواران و کودکان پيش‌تکلمي (preverbal) است. رفتارهاي خاص بيانگر زجر مثل گريه کردن، اخم کردن و تغيير چهره، وضعيت‌هاي بدني خاص و آرام نگرفتن، در کودکان خردسال با درد همراه بوده‌اند. در ابزارهاي ارزيابي درد در کودکان پيش‌تکلمي از اين واکنش‌ها استفاده شده است. مقياس درد بيمارستان کودکان انتاريوي شرقي(1)(CHEOPS) استاندارد طلايي تلقي مي‌گردد هر چند پيچيده بوده، ممکن است استفاده از آن در شرايط حاد دشوار باشد. مقياس صورت، فعاليت اندام تحتاني، گريه، تسکين‌پذيري(2)(FLACC) يک چارچوب جايگزين براي ارزيابي فراهم مي‌نمايد.
بنا بر يافته‌هاي يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار، والدين در صورتي که طي يک اقدام دردناک حاضر باشند، بيشتر از پزشکان درد کودک خود را در دسته درد شديد قرار مي‌دهند؛ اين امر حاکي از آن است که شرکت دادن والدين در ارزيابي درد مي‌تواند مفيد باشد. آرام کردن کودک از سوي والدين حين انجام يک اقدام طبي نسبت به زماني که والدين اقدام به آرام‌بخشي نمي‌کردند يا حاضر نبودند، باعث تسکين موثرتر درد نشد. البته حضور والدين در طول يک اقدام دردناک، اضطراب آنها را تسکين مي‌بخشيد.
نقش روش‌هاي غيردارويي در تسکين درد اطفال
در يک بررسي کاکرين (Cochrane) جديد، شواهد کافي به نفع کارآمدي حواس پرت کردن، هيپنوتيسم و روش‌هاي شناختي ـ رفتاري در کاهش درد و زجر ناشي از سوزن زدن در کودکان و نوجوانان يافت شد.
چارچوب خدمات ملي انگليس براي کودکان توصيه مي‌کند کودکان در بيمارستان بازي کنند. متخصصان بازي نقش کليدي در ارايه حمايت متناسب با سن دارند. بايد والدين و مراقبان را تشويق کرد با کودک خود در بيمارستان بمانند و در همه حال به آنها اطمينان ببخشند. داشتن يک محوطه بازي مخصوص کودکان (که کتاب، اسباب بازي و تلويزيوني براي پخش برنامه‌هاي کودکان داشته باشد) مي‌تواند به پرت کردن حواس و آرام کردن کودک در يک محيط ناآشنا و ترسناک کمک کند.
استفاده از پانسمان، آويز و آتل اقدامات ساده ديگري هستند که مي‌توانند باعث تسکين موثر درد شوند. همانند فايده جسمي پانسمان يک زخم يا آتل گرفتن يک اندام مشکل‌دار، پوشاندن آسيبي که باعث مي‌شود کودک با نگاه کردن به آن دچار زجر شود، مي‌تواند فايده روان‌شناختي داشته باشد. استفاده از کيسه سرد يک رويکرد استاندارد براي کشيدگي (sprain) ليگاماني به شمار مي‌رود و درد ناشي از گزش حشره و موجودات دريايي را مي‌توان با اعمال سرما يا گرما در قسمت مبتلا درمان کرد. افشانه سرد و کيسه يخ باعث تسکين فوري مي‌گردد در حالي که استفاده از وان آب گرم باعث تسکين درازمدت‌تر درد مي‌شود.
انتخاب بهترين و اولين داروي مسکن
هدف از طب اورژانس مدرن تسکين موثر درد در اولين قدم، براساس ارزيابي دقيق کودک است. شدت درد کودک هر چقدر باشد، از تجويز استامينوفن سود خواهد برد. بايد ابتدا دوز بارگيري mg/kg 30 و سپس در صورت نياز دوز نگهدارنده (mg/kg 15-10 هر 6-4 ساعت؛ حداکثر mg/kg 90 در 24 ساعت؛ در شيرخواران و نوزادان کمتر) تجويز نمود. براي درد شديد، راهکارهاي ملي انگليس تجويز فوري مخدرهاي داخل وريدي در ترکيب با داروهاي خوراکي و روش‌هاي غيردارويي را که قبلا ذکر شده، توصيه مي‌نمايند. پيش از تعبيه راه وريدي، استفاده از مسکن‌هاي استنشاقي يا داخل‌بيني مي‌تواند ارزشمند باشد. بنا بر يافته‌هاي کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده با طراحي خوب، ديامورفين و فنتانيل داخل‌بيني به سرعت از مخاط بيني جذب مي‌شوند و باعث تسکين ابتدايي قابل مقايسه با مخدرهاي داخل وريدي مي‌گردند. شروع اثر داروهاي خوراکي، تاخيري خواهد بود و جذب آنها متغيرتر از داروهاي غيرخوراکي است ولي بدون درد قابل تجويز بوده، در صورت استفاده کردن همراه با مسکن‌هاي ديگر، تاثيري هم‌افزا (synergistic) دارند و معمولا براي والدين و کوکان مقبول‌تر هستند. استفاده از داروي خوراکي به تنهايي براي کودکان دچار درد خفيف تا متوسط کاربرد دارد. برخي مسکن‌ها به صورت شياف موجودند ولي ممکن است تجويز از اين راه براي والدين نامقبول باشد و زجر کودک را بيشتر کنند. تجويز داخل عضلاني نقش محدودي در درمان اورژانس کودکان دارد زيرا غالبا دردناک بوده، جذب آن غير قابل پيش‌بيني و شروع اثر آن آهسته است.
چگونگي انجام اقدامات بدون ايجاد درد بيشتر
ممکن است لازم باشد براي کودکي که دچار يک مشکل يا آسيب دردناک است، اقدامات تشخيصي و درماني هم انجام شود که درد و زجر بيشتري ايجاد مي‌کنند. اقدامات ساده‌اي چون دادن مخلوط اکسيد نيترو و اکسيژن به کودکان بزرگ‌تر يا مکيدن پستانک در شيرخواران کم‌سن مي‌تواند از زجر مرتبط با اقدامات جزيي بکاهد. بنا بر يافته‌هاي يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده دو سو کور با شاهد دارونما، دوز منفرد سوکروز خوراکي در کاهش واکنش رفتاري و فيزيولوژيک نسبت به محرک دردناک در شيرخواران پيش‌‌موعد (پره‌ترم)، بي‌خطر و موثر است. براي هر اقدام اضافي (از اقدامات نيازمند سوزن گرفته تا اقدامات راديولوژيک) به دقت اين مساله را مدنظر قرار دهيد که آيا اين اقدام فورا لازم است و آيا مسکن‌هاي در دسترس يا روش‌هاي روان‌شناختي (يا هر دو) احتمالا براي کودک کفايت مي‌کنند يا خير.
کادر 1. پرسش‌ها و موضوعات پژوهش‌هاي آينده.
فوايد روان‌شناختي درازمدت تسکين بهينه‌سازي شده درد براي اقدامات اورژانسي دردناک کوتاه‌مدت چيستند؟
روش‌هاي جديد تجويز دارو و داروهاي جديد تسکين دهنده فوري‌تر درد (از جمله يونوفورز ليدوکايين، روش‌هاي تزريق داخل‌جلدي)
چگونه مي‌توان راهبردهاي بهينه و متناسب با سن در مورد درمان درد را در يک بخش اورژانس شلوغ وارد طبابت روزانه کرد؟
براي بسياري از اقدامات جزيي رايج، روش‌هاي جايگزين کم‌دردتري وجود دارد که مي‌توانند با روش‌هاي دارويي و غيردارويي فوق‌الذکر ترکيب شوند. براي بستن زخم‌هاي ساده کوچک، شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار نشان مي‌دهند که جايگزين‌هاي غيرتهاجمي مي‌توانند به اندازه اقدامات دردناک مرسوم موثر باشند. پارگي‌هاي پوست را مي‌توان به جاي بخيه با چسب بافتي بست و نتايج ميان‌مدت و درازمدت مشابهي از نظر زيبايي به دست آورد؛ همين‌طور پارگي پوست سر را مي‌توان با روش «تقابل مو» بست که در آن چند رشته مو در عرض زخم به هم بافته و چسبانده مي‌شود تا زخم بسته شود. در صورت نياز، استفاده از بخيه‌هاي قابل‌جذب نياز به کشيدن بخيه را از بين مي‌برد. مطالعات باليني مقايسه‌اي نشان داده‌اند گازهاي خون وريدي براي پايش وضعيت اسيد ـ باز در کودکان دچار اسيدوز اورميک و کتواسيدوز ديابتي به اندازه گازهاي خون شرياني (که به دست آوردن نمونه آنها دردناک‌تر است) دقيق‌اند.
بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي موجود براي کاتترگذاري و سوراخ کردن وريد
در بيماران با سن بيش از يک ماه، پيش از اقدامات پوستي مي‌توان از انواع بي‌حس کننده موضعي مثل مخلوط يوتريک بي‌حس کننده‌هاي موضعي(1) (EMLA شامل ليدوکايين و پريلوکايين) و تتراکايين بر روي پوست سالم استفاده نمود. بنا بر يافته‌هاي يک مرور جديد کاکرين، براي کاهش درد کلي ناشي از سوزن زدن در کودکان، تتراکايين بر EMLA ارجح است. تتراکايين پس از 45 دقيقه و EMLA پس از 60 دقيقه پوست را بي‌حس مي‌کنند و در ارزيابي ترياژ بخش اورژانس براي کودکاني که به نظر مي‌رسد احتمالا به دسترسي وريدي يا شرياني نياز داشته باشند، در نظر گرفتن اين نکته لازم است. افشانه اتيل‌کلريد (سردکننده) جايگزيني براي کاهش درد قبل از اقدامات پوستي جزيي مثل سوراخ کردن وريدي (به خصوص در مواقع فوريت‌دار) به شمار مي‌رود ولي کارآمدي آن مشخص نيست.
کادر 2. ديدگاه يک مادر.
لوسي، دختر 8 ساله‌ام، از پله‌ها افتاد و دست راستش بدجوري آسيب ديد. هنگام رسيدن به بخش اورژانس با هر حرکت کوچکي جيغ جگرسوزي مي‌کشيد. پرستار ترياژ درد شديدش را فورا تشخيص داد. برايش آتل بستند و مستقيم به اتاقي در قسمت اطفال برده شد و در آنجا يک پرستار اطفال من را تشويق کرد که در استفاده از گاز و هوا (Entonox) به لوسي کمک کنم. سپس بدون اين که لازم باشد از سوزن استفاده شود، به او يک مسکن قوي (ديامورفين) از داخل بيني داده شد. دردش به سرعت بهبود پيدا کرد. سپس پرستار کمي ژل (Ametop) پشت دست ديگرش ماليد و پس از مدتي در حالي که يک متخصص بازي با يک کتاب پازل حواس لوسي را پرت مي‌کرد، يک دکتر توانست يک سوزن (کاتتر داخل وريدي) بزند. پرستار سوزن را با بانداژي که يک نقاشي روي آن کشيده شده بود، پوشاند. پس از گرفتن عکس اشعه ايکس، پزشک مشاور توضيح داد که دست لوسي شکسته و لازم است جا انداخته شود. او همانجا و در همان لحظه به ما استفاده از آرام‌بخش را پيشنهاد کرد. لوسي به اتاق ديگري در قسمت اطفال برده شد و در آنجا به يک مونيتور وصل شد. به او آرام‌بخش (کتامين) دادند و حين جا اندازي و گچ‌گيري دست اصلا چيزي حس نکرد. پيش از رفتن به خانه، دکتر مطمئن شد که لوسي از حالت آرام بخشي خارج شده است
گزينه‌هاي بي‌حس کننده موضعي براي زخم‌ها و آسيب‌ها
ژل LAT (ليدوکايين، آدرنالين و تتراکايين) براي ايجاد بي‌حسي به منظور تميز کردن و ترميم زخم‌هاي باز از جمله پارگي پوست مفيد است. براي جستجوي (اکسپلوراسيون) زخم و ترميم تمام پارگي‌هاي ساده سر، گردن، اندام يا تنه که کمتر از 5 سانتي‌متر طول داشته باشند، مي‌توان از ژل LAT به جاي تزريق بي‌حس کننده موضعي استفاده کرد. چند کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار نشان داده‌اند که اين ژل کارآمدي مشابهي دارد ولي استفاده از آن با درد کمتري همراه است.
بي‌حس کننده‌هاي موضعي مورد استفاده شايع براي تزريق در بخش اورژانس عبارتند از ليدوکايين با يا بدون آدرنالين و بوپي‌واکايين. مسدودکننده‌هاي موضعي عصب (بدون آدرنالين) به طور کامل يا نسبي ناحيه مربوط به عصب مسدود شده را بي‌حس مي‌کنند. نمونه‌هاي شايع عبارتند از مسدودکننده‌هاي اعصاب انگشت دست براي آسيب‌هاي وارد به انگشتان دست و مسدود کردن عصب فمورال براي شکستگي تنه (شفت) فمور. از مسدود کردن اختصاصي عصب مي‌توان براي اقدامات جراحي کوچک در اطراف دست، صورت و گوش استفاده نمود. استفاده از مسکن‌هاي ديگر، آرام بخشي (sedation) در طول اقدام مورد نظر يا روش‌هاي غيردارويي مي‌توانند اين اقدامات را براي کودک قابل تحمل‌تر کنند.
نقش آرام‌بخشي در طول اقدامات اورژانس دردناک در کودکان
پيش‌زمينه و راهکارهاي ملي انگليس
بسياري از اقداماتي که در بخش اورژانس بر روي کودکان صورت مي‌پذيرد، بدون آرام‌بخشي درد و زجر قابل ملاحظه‌اي ايجاد خواهند کرد. مثال‌هاي شايع عبارتند از دستکاري شکستگي توام با جا به جايي يک استخوان دراز و بخيه زدن زخم‌هاي پيچيده که کودک تزريق بي‌حس کننده موضعي را تحمل نخواهد کرد يا براي آن که اقدام مورد نظر موثر و بي‌خطر انجام شود، به قدر کافي آرام نخواهد گرفت. آرام‌بخشي حين اقدام طبي باعث مي‌گردد بيمار اقدامات نامطبوع را تحمل کند و درعين حال کنترل راه هوايي، اکسيژناسيون و گردش خون حفظ شود. تبحر در آرام‌بخشي و تسکين درد حين اقدام از مهارت‌هاي اصلي پزشکان اورژانس و متخصصان بيهوشي به شمار مي‌رود. بنا بر تجربه نويسندگان اين مقاله، کليد آرام‌بخشي بي‌خطر و موفق عبارت است از درمان بهينه درد در اولين مرتبه. آرام‌بخشي جايگزين درمان موثر درد به شمار نمي‌رود. راهکارها و خط مشي‌هاي تاييد شده توسط کالج طب اورژانس و شبکه راهکارهاي بين‌کالجي اسکاتلند و گزارشي از سوي آکادمي کالج‌هاي سلطنتي و دانشکده‌هاي پزشکي انگليس از استفاده از آرام‌بخشي حين اقدام به عنوان يک ابزار بي‌خطر و مناسب براي تسهيل درمان درد و اضطراب در طول اقدامات مداخله‌اي يا تشخيصي حمايت مي‌کنند.
کادر 3. نکاتي براي غيرمتخصص‌ها.
مداخلات غيردارويي کليدياز ارزيابي درد در يک محيط ساکت، آرام و مخصوصا کودکانه، دوستانه و غيرترساننده بودن روش کارکنان و اطمينان بخشي و توضيح به کودک و والدين اطمينان حاصل کنيد.
ثابت سازي ملايم و پانسمان دقيق، فشار و حرکت را از موضع درد برمي‌دارد.بي‌حسي موضعي
از يک ماهگي مي‌توان از ژل تتراکايين (Ametop) استفاده نمود. اين ژل سريع‌تر از EMLA اثر مي‌کند. از ژل LAT (ليدوکايين، آدرنالين و تتراکايين؛ حاوي يک منقبض کننده عروق) بايد براي زخم‌هاي باز استفاده کرد.مخدرهاي داخل بيني
برخي انواع مخدر را مي‌توان از راه بيني تجويز نمود. اين کار باعث فراهمي زيستي سريع براي تسکين سريع‌تر درد بدون نياز به سوزن يا کاتتر مي‌گردد.
نمونه‌هايي از آنها عبارتند از آئروسل بيني ديامورفين mg/kg 1/0 (کمتر از 2/0 ميلي‌ليتر) و آئروسل بيني فنتانيل µg/kg 2-1.آرام‌بخشي
کودکان را تحت آرام‌بخشي قرار ندهيد مگر اين که آموزش مناسبي ديده و تاييد شده باشيد. البته فوايد بالقوه آرام‌بخشي را مدنظر قرار دهيد و در صورت نياز از افراد خبره کمک بخواهيد.پرهيز از درد
ببينيد آيا اقدام مورد نظر لازم است يا خير؛ آيا گزينه کم‌دردتري وجود دارد؟ از چسب بافتي به جاي بخيه و از گازهاي خون وريدي به جاي خون شرياني استفاده کنيد.
آيا بيهوشي عمومي ارجح است؟ بهتر است برخي اقدامات پيچيده يا طولاني را به جاي بخش اورژانس يا درمانگاه در اتاق عمل و با بيهوشي انجام داد.
کادر 4. منابع و ملاحظات ضروري براي آرام‌بخشي حين اقدام در بخش اورژانس.
وجود کارکنان به خوبي آموزش ديده:پزشک انجام دهنده آرام بخشي (که آموزش خوبي ديده و داراي مدارک مستند مبني بر ارزيابي موفق صلاحيت را داشته باشد)
پزشک يا درمانگر انجام دهنده اقدام
پرستار کودکان (که با آرام‌بخشي حين اقدام، پايش و تجهيزات آن آشنايي داشته باشد)
انديکاسيون مناسب (اقدام دردناک در طول اين بستري در بخش اورژانس لازم باشد)
آيا بيهوشي عمومي مناسب‌تر است (عدم نياز فوري به انجام اقدام مورد نظر)؟
دسترسي به مکان ساکت، امکانات پايش و تجهيزات (استانداردهاي پايش معين شده به وسيله کالج سلطنتي متخصصان بيهوشي و آکادمي کالج‌هاي سلطنتي و دانشکده‌هاي پزشکي انگليس)وجود هرگونه کنترانديکاسيون در سابقه بي‌دردي يا معاينه کودک:
کلاس 3، 4 يا 5 جامعه متخصصان بيهوشي آمريکا (ASA)
آخرين وعده غذايي را به تازگي (در کمتر از 4 ساعت گذشته) خورده يا آخرين نوشيدني را به تازگي (در کمتر از 2 ساعت گذشته) نوشيده شده باشد (کنترانديکاسيون نسبي)
سابقه عوارض جانبي دارويي
خطر بيهوشي از قبل شناخته شده (مثل راه هوايي دشوار)
توضيح و رضايت‌نامه آگاهانه از سوي والدين يا قيم قانوني
ثبت داروهاي مورد استفاده از جمله دوز و زمان
ثبت علايم حياتي قبل، حين و بعد از آرام بخشي
ثبت عوارض جانبي و مداخلات
ثبت بازگشت (recovery) بي‌خطر
گزينه‌هاي دارويي
شواهد زيادي از استفاده از انواعي از داروها براي آرام‌بخشي حين اقدام توسط پزشکان آموزش ديده اورژانس در بخش اورژانس حمايت مي‌کنند (جدول 2). به خصوص کتامين با آرام‌بخشي و مسکن بودن توام خود به طور گسترده‌اي مورد بررسي قرار گرفته است.
جدول 1. نمونه‌هايي از ابزارهايي رواسازي شده ارزيابي درد.
ابزار ارزيابي
طيف سني
ارزيابي
وضعيت درد شيرخوار پيش‌رس
نوزادان سرموعد و پيش از موعد؛ ممکن است در نوزادان پيش از موعد کم سن‌تر، پايايي کمتري داشته باشد
سن بارداري، وضعيت رفتاري، تعداد ضربان قلب، اشباع اکسيژن، برجسته شدن پيشاني، درهم رفتن چشم‌ها، چين خوردن شيار بيني ـ لبي
صورت، اندام‌هاي تحتاني، گريه و تسکين‌پذيري
کودکان پيش‌تکلمي غير از نوزادان؛ در اختلال شناختي مي‌توان از آن استفاده کرد
حالت چهره، وضعيت اندام تحتاني، الگوي فعاليت، وجود گريه و ماهيت گريه، امکان آرام شدن
صورتک‌هاي وونگ‌بيکر (Wong Baker)
3 سال به بالا
5 صورت نقاشي شده حاصل از نقاشي‌هاي کودکان
ابزار درد نوجوانان
مناسب براي درد‌هاي پيچيده و درد مزمن در کودکان مدرسه‌‌اي
از نمودار بدن در کنار يک ابزار انتخاب کلمه استفاده مي‌شود (حاوي دستورالعمل است)
مقياس‌هاي آنالوگ بصري
8-7 ساله تا بزرگسال
خطوط افقي يا عمودي به صورت تسلسلي از درد فزاينده؛ در صورت استفاده در اطفال مي‌توان به صورت رنگي آن را نشان داد
بنا بر يافته‌هاي يک فرابررسي بر روي بيش از 8000 مورد، استفاده از کتامين به عنوان تنها داروي آرام‌بخش در کودکان 13-2 ساله (mg/kg 2-1 کتامين راسميک داخل وريدي) بي‌خطر است. عوارض جانبي کوتاه مدت عبارتند از «روياهاي بد»، استفراغ و آتاکسي. عوامل خطرزا براي عوارض جانبي مربوط به راه هوايي و تنفسي عبارت بودند از دوزهاي داخل وريدي بالا و تجويز همزمان آنتي‌کولينرژيک‌ها يا بنزوديازپين‌ها. در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان از اين دارو به عنوان يک مسکن (mg/kg 5/0-25/0 داخل وريدي) براي تسهيل مداخلات دردناک مختصر و نيز در کنار ديگر داروهاي بيهوشي براي آرام‌بخشي استفاده مي‌گردد.
جدول 2. دوز و انديکاسيون‌هاي مسکن‌ها و آرام‌بخش‌هاي مورد استفاده شايع در کودکان.
دارو
استفاده اصلي (حداکثر دوز روزانه)
دوز
انديکاسيون نمونه
استامينوفن
مسکن (3-1 ماهه: mg/kg 60؛ 3 ماهه تا 12 ساله: mg/kg 90؛ بالاي 12 سال: 4 گرم)
خوراکي، تنها براي سن بارداري بيش از 32 هفته: دوز بارگيري mg/kg30 و سپس mg/kg15-10 هر 8-6 ساعت در صورت نياز
رکتال، تنها براي سن بارداري بيش از 32 هفته، دوز بارگيري mg/kg40-30 و سپس mg/kg20 هر 8-6 ساعت در صورت نياز
داخل وريدي، کمتر از 10 کيلوگرم: mg/kg5/7 هر 8-6 ساعت؛ 50-10 کيلوگرم: mg/kg15 هر 8-6 ساعت، بيش از 50 کيلوگرم: يک گرم هر 8-6 ساعت
به تنهايي در درد خفيف (براي مثال پيچ‌خوردگي مچ پا) يا به صورت کمکي در درد متوسط يا شديد استفاده مي‌شود.
ايبوپروفن
مسکن (mg/kg 30 تا حداکثر 4/2 گرم)
خوراکي، زير 6 ماه، mg/kg5 هر 8-6 ساعت، بالاي 6 ماه: mg/kg5/7 هر 8-6 ساعت
به تنهايي در درد خفيف (براي مثال آسيب خفيف سر) يا به صورت کمکي در درد متوسط يا شديد استفاده مي‌شود.
ديکلوفناک سديم
مسکن (150 ميلي‌گرم)
خوراکي، بالاي يک سال: mg/kg1-3/0 (حداکثر 50 ميلي‌گرم)، هر 8 ساعت
رکتال، بالاي 6 سال: mg/kg1-3/0 (حداکثر 50 ميلي‌گرم)، هر 8 ساعت
به تنهايي در درد خفيف (براي مثال سوختگي يا ريختن آب جوش به صورت سطحي و به مقدار کم) به صورت کمکي در درد متوسط يا شديد استفاده مي‌شود.
کدئين فسفات
مسکن (240 ميلي‌گرم)
خوراکي، نوزاد تا 12 ساله: mg/kg1-5/0 هر 6-4 ساعت؛ بالاي 12 سال: 60-30 ميلي‌گرم هر 6-4 ساعت
در ترکيب با ديگر مسکن‌ها در درد متوسط (براي مثال شکستگي قلابي راديوس) استفاده مي‌شود.
ترامادول
مسکن (400 ميلي‌گرم)
خوراکي (تنها بالاي 12 سال): 100-50 ميلي‌گرم هر 6 ساعت
در ترکيب با ديگر مسکن‌ها در درد متوسط (براي مثال سوختگي يا ريختن آب جوش به صورت وسيع‌تر) استفاده مي‌شود.
ديامورفين
مسکن (حداکثر 10 ميلي‌گرم در يک دوز منفرد)
داخل بيني (تنها بالاي 10 کيلوگرم): mg/kg 1/0 در محلول 2/0 ميلي‌ليتري
درد حاد در شرايط اورژانس براي اقدامات دردناک کوتاه (براي مثال تسکين فوري درد براي شکستگي توام با جا به جايي به منظور آتل بستن و کاتترگذاري در وريد)
مورفين
مسکن
داخل وريدي، نوزاد: µg/kg50 هر 6 ساعت؛ 6-1 ماهه: µg/kg100 هر 3 ساعت؛ 6 ماهه تا 12 ساله: µg/kg100 هر 4 ساعت؛ بالاي 12 سال: 5/2 ميلي‌گرم هر 4 ساعت.
قابل اعتمادترين روش براي تسکين درد شديد با مخدرهاي داخل وريدي تيتره شده است. در ترکيب با ديگر مسکن‌ها (براي مثال سوختگي‌هاي وسيع، شکستگي نيازمند دستکاري) قابل استفاده است.
ميدازولام
آرام‌بخش
داخل وريدي، يک ماهه تا 6 ساله: ابتدا µg/kg50-25 و در صورت نياز اندک اندک افزايش يابد (حداکثر 6 ميلي‌گرم)؛ 12-6 ساله: ابتدا µg/kg50-25 و در صورت نياز اندک اندک افزايش يابد (حداکثر 10 ميلي‌گرم)؛ 18-12 ساله: ابتدا µg/kg50-25 و در صورت نياز اندک اندک افزايش يابد (حداکثر 5/7 ميلي‌گرم)
بوکال، 6 ماهه تا 10 ساله: µg/kg300-200 (حداکثر 5 ميلي‌گرم)؛ 18-10 ساله: 7-6 ميلي‌گرم (حداکثر 8 ميلي‌گرم در افراد بالاي 70 کيلوگرم)
آرام‌بخشي حين اقدام توسط کارکنان خوب آموزش ديده با تجهيزات مناسب و امکانات پايش (براي مثال بخيه زدن زخم‌هاي پيچيده‌اي که به همکاري و تزريق بي‌حسي موضعي نياز دارند).
کتامين
مسکن و آرام‌بخش
داخل وريدي، تا 12 ساله: mg/kg2-1 باعث 10-5 دقيقه بي‌حسي جراحي مي‌گردد که براساس پاسخ تنظيم مي‌شود؛ بالاي 12 سال: mg/kg5/4-1 (معمولا mg/kg2) باعث 10-5 دقيقه بي‌حسي جراحي مي‌گردد که براساس پاسخ تنظيم مي‌شود.
آرام‌بخشي حين اقدام توسط کارکنان خوب آموزش ديده با تجهيزات مناسب و امکانات پايش (براي مثال دستکاري شکستگي زاويه‌دار شده ساعد).
ديگر داروهاي مورد استفاده شايع براي آرام‌بخشي در کودکان عبارتند از پروپوفول و ترکيب بنزوديازپين‌ها و مخدرها (ميدازولام و فنتانيل). راهکارها، ناشتايي به مدت 3 ساعت پيش از آرام‌بخشي را توصيه مي‌نمايند؛ البته يک مطالعه مشاهده‌اي آينده‌نگر حاکي از آن بوده است که ناشتايي طولاني مدت پيش از آرام بخشي در مورد کتامين لازم نيست.
آموزش و اعتباربخشي در آرام بخشي حين اقدام در کودکان
گزارش آکادمي کالج‌هاي سلطنتي و دانشکده‌هاي پزشکي انگليس در مورد آرام‌بخشي بي‌خطر توصيه مي‌کند که نحوه آرام بخشي حين اقدام طبي در برنامه‌هاي آموزشي و تمديد اعتبار گنجانده شوند و يک نظام حاکميت باليني، اقدامات آرام بخشي بي‌خطر را در هر منطقه‌اي در کنار راهکارهاي مورد قبول هيات حرفه‌اي ملي مرتبط ارايه دهند. در کادر 4 اجزاي معمول يک راهکار محلي آمده است. به خصوص آموزش گروه چندتخصصي توصيه مي‌گردد تا اطمينان حاصل شود که تمام کارکنان دخيل در آرام بخشي حين اقدام نقش خود را درک مي‌کنند و کارکناني که آرام بخشي را تجويز مي‌کنند، از عوارض جانبي محتمل آگاه هستند و مهارت‌هاي لازم براي درمان اين عوارض را دارند.
نتيجه‌گيري
درمان بي‌خطر و موثر درد و اضطراب در کودکان از اجزاي ضروري طب اورژانس مدرن به شمار مي‌رود. درد را مي‌توان ارزيابي و با انواع ابزارهاي دارويي و غيردارويي درمان کرد (جدول 3). مي‌توان کودکان مراجعه کننده با درد را به سرعت ارزيابي و درمان کرد و مکررا با استفاده از يک الگوي مراقبت مبتني بر شواهد مورد ارزيابي مجدد قرار داد تا از موثر بودن راهبرد تسکين درد اطمينان حاصل شود (جدول 1). براي آرام کردن کودک و کاهش حس درد او مي‌توان از چند روش روان شناختي استفاده نمود. روش‌هاي جديدتر رساندن دارو [به گيرنده مورد نظر در بدن]، به تجويز مسکن کمک خواهند کرد و نقش آرام بخشي بي‌خطر حين اقدام طبي در بخش اورژانس اطفال تحکيم خواهد شد.
ارزيابي درد حاد در کودکان
ارزيابي درد از ويژگي‌هاي اصلي بيشتر نظام‌هاي ترياژ بين‌المللي به شمار مي‌رود. بنا بر راهکارهاي ملي انگليس، کودکان دچار درد متوسط يا شديد بايد به عنوان موارد فوريت‌دار دسته‌بندي شوند و نبايد بيش از 20 دقيقه براي دريافت مسکن کافي منتظر بمانند.
چند روش براي ارزيابي شدت درد، رواسازي شده است (جدول 1). توانايي بيان درد از حدود 2 سالگي آغاز مي‌گردد. کودکان 3 ساله ممکن است بتوانند با استفاده از مقياس‌هاي ساده رواسازي شدة درد، مثل مقياس‌هاي درجه‌بندي شفاهي، مقياس‌هاي آنالوگ بصري و مقياس‌هاي مبتني بر صورتک (شکل1)، ميزان درد را مشخص کنند. در يک مطالعه مشاهده‌اي بزرگ، شواهد کمي براي استفاده از نشانه‌هاي فيزيولوژي غيرطبيعي (مثل تاکي‌کاردي، تاکي‌پنه و پرفشاري خون) براي غربالگري درد شديد يافت شد؛ هرچند وجود فيزيولوژي غيرطبيعي ممکن است حاکي از وجود درد شديد باشد. در شرايط حاد، رفتار کودک راه اصلي ابراز درد توسط شيرخواران و کودکان پيش‌تکلمي (preverbal) است. رفتارهاي خاص بيانگر زجر مثل گريه کردن، اخم کردن و تغيير چهره، وضعيت‌هاي بدني خاص و آرام نگرفتن، در کودکان خردسال با درد همراه بوده‌اند. در ابزارهاي ارزيابي درد در کودکان پيش‌تکلمي از اين واکنش‌ها استفاده شده است. مقياس درد بيمارستان کودکان انتاريوي شرقي(1)(CHEOPS) استاندارد طلايي تلقي مي‌گردد هر چند پيچيده بوده، ممکن است استفاده از آن در شرايط حاد دشوار باشد. مقياس صورت، فعاليت اندام تحتاني، گريه، تسکين‌پذيري(2)(FLACC) يک چارچوب جايگزين براي ارزيابي فراهم مي‌نمايد.
بنا بر يافته‌هاي يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار، والدين در صورتي که طي يک اقدام دردناک حاضر باشند، بيشتر از پزشکان درد کودک خود را در دسته درد شديد قرار مي‌دهند؛ اين امر حاکي از آن است که شرکت دادن والدين در ارزيابي درد مي‌تواند مفيد باشد. آرام کردن کودک از سوي والدين حين انجام يک اقدام طبي نسبت به زماني که والدين اقدام به آرام‌بخشي نمي‌کردند يا حاضر نبودند، باعث تسکين موثرتر درد نشد. البته حضور والدين در طول يک اقدام دردناک، اضطراب آنها را تسکين مي‌بخشيد.
نقش روش‌هاي غيردارويي در تسکين درد اطفال
در يک بررسي کاکرين (Cochrane) جديد، شواهد کافي به نفع کارآمدي حواس پرت کردن، هيپنوتيسم و روش‌هاي شناختي ـ رفتاري در کاهش درد و زجر ناشي از سوزن زدن در کودکان و نوجوانان يافت شد.
چارچوب خدمات ملي انگليس براي کودکان توصيه مي‌کند کودکان در بيمارستان بازي کنند. متخصصان بازي نقش کليدي در ارايه حمايت متناسب با سن دارند. بايد والدين و مراقبان را تشويق کرد با کودک خود در بيمارستان بمانند و در همه حال به آنها اطمينان ببخشند. داشتن يک محوطه بازي مخصوص کودکان (که کتاب، اسباب بازي و تلويزيوني براي پخش برنامه‌هاي کودکان داشته باشد) مي‌تواند به پرت کردن حواس و آرام کردن کودک در يک محيط ناآشنا و ترسناک کمک کند.
استفاده از پانسمان، آويز و آتل اقدامات ساده ديگري هستند که مي‌توانند باعث تسکين موثر درد شوند. همانند فايده جسمي پانسمان يک زخم يا آتل گرفتن يک اندام مشکل‌دار، پوشاندن آسيبي که باعث مي‌شود کودک با نگاه کردن به آن دچار زجر شود، مي‌تواند فايده روان‌شناختي داشته باشد. استفاده از کيسه سرد يک رويکرد استاندارد براي کشيدگي (sprain) ليگاماني به شمار مي‌رود و درد ناشي از گزش حشره و موجودات دريايي را مي‌توان با اعمال سرما يا گرما در قسمت مبتلا درمان کرد. افشانه سرد و کيسه يخ باعث تسکين فوري مي‌گردد در حالي که استفاده از وان آب گرم باعث تسکين درازمدت‌تر درد مي‌شود.
انتخاب بهترين و اولين داروي مسکن
هدف از طب اورژانس مدرن تسکين موثر درد در اولين قدم، براساس ارزيابي دقيق کودک است. شدت درد کودک هر چقدر باشد، از تجويز استامينوفن سود خواهد برد. بايد ابتدا دوز بارگيري mg/kg 30 و سپس در صورت نياز دوز نگهدارنده (mg/kg 15-10 هر 6-4 ساعت؛ حداکثر mg/kg 90 در 24 ساعت؛ در شيرخواران و نوزادان کمتر) تجويز نمود. براي درد شديد، راهکارهاي ملي انگليس تجويز فوري مخدرهاي داخل وريدي در ترکيب با داروهاي خوراکي و روش‌هاي غيردارويي را که قبلا ذکر شده، توصيه مي‌نمايند. پيش از تعبيه راه وريدي، استفاده از مسکن‌هاي استنشاقي يا داخل‌بيني مي‌تواند ارزشمند باشد. بنا بر يافته‌هاي کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده با طراحي خوب، ديامورفين و فنتانيل داخل‌بيني به سرعت از مخاط بيني جذب مي‌شوند و باعث تسکين ابتدايي قابل مقايسه با مخدرهاي داخل وريدي مي‌گردند. شروع اثر داروهاي خوراکي، تاخيري خواهد بود و جذب آنها متغيرتر از داروهاي غيرخوراکي است ولي بدون درد قابل تجويز بوده، در صورت استفاده کردن همراه با مسکن‌هاي ديگر، تاثيري هم‌افزا (synergistic) دارند و معمولا براي والدين و کوکان مقبول‌تر هستند. استفاده از داروي خوراکي به تنهايي براي کودکان دچار درد خفيف تا متوسط کاربرد دارد. برخي مسکن‌ها به صورت شياف موجودند ولي ممکن است تجويز از اين راه براي والدين نامقبول باشد و زجر کودک را بيشتر کنند. تجويز داخل عضلاني نقش محدودي در درمان اورژانس کودکان دارد زيرا غالبا دردناک بوده، جذب آن غير قابل پيش‌بيني و شروع اثر آن آهسته است.
چگونگي انجام اقدامات بدون ايجاد درد بيشتر
ممکن است لازم باشد براي کودکي که دچار يک مشکل يا آسيب دردناک است، اقدامات تشخيصي و درماني هم انجام شود که درد و زجر بيشتري ايجاد مي‌کنند. اقدامات ساده‌اي چون دادن مخلوط اکسيد نيترو و اکسيژن به کودکان بزرگ‌تر يا مکيدن پستانک در شيرخواران کم‌سن مي‌تواند از زجر مرتبط با اقدامات جزيي بکاهد. بنا بر يافته‌هاي يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده دو سو کور با شاهد دارونما، دوز منفرد سوکروز خوراکي در کاهش واکنش رفتاري و فيزيولوژيک نسبت به محرک دردناک در شيرخواران پيش‌‌موعد (پره‌ترم)، بي‌خطر و موثر است. براي هر اقدام اضافي (از اقدامات نيازمند سوزن گرفته تا اقدامات راديولوژيک) به دقت اين مساله را مدنظر قرار دهيد که آيا اين اقدام فورا لازم است و آيا مسکن‌هاي در دسترس يا روش‌هاي روان‌شناختي (يا هر دو) احتمالا براي کودک کفايت مي‌کنند يا خير.
کادر 1. پرسش‌ها و موضوعات پژوهش‌هاي آينده.
فوايد روان‌شناختي درازمدت تسکين بهينه‌سازي شده درد براي اقدامات اورژانسي دردناک کوتاه‌مدت چيستند؟
روش‌هاي جديد تجويز دارو و داروهاي جديد تسکين دهنده فوري‌تر درد (از جمله يونوفورز ليدوکايين، روش‌هاي تزريق داخل‌جلدي)
چگونه مي‌توان راهبردهاي بهينه و متناسب با سن در مورد درمان درد را در يک بخش اورژانس شلوغ وارد طبابت روزانه کرد؟
براي بسياري از اقدامات جزيي رايج، روش‌هاي جايگزين کم‌دردتري وجود دارد که مي‌توانند با روش‌هاي دارويي و غيردارويي فوق‌الذکر ترکيب شوند. براي بستن زخم‌هاي ساده کوچک، شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار نشان مي‌دهند که جايگزين‌هاي غيرتهاجمي مي‌توانند به اندازه اقدامات دردناک مرسوم موثر باشند. پارگي‌هاي پوست را مي‌توان به جاي بخيه با چسب بافتي بست و نتايج ميان‌مدت و درازمدت مشابهي از نظر زيبايي به دست آورد؛ همين‌طور پارگي پوست سر را مي‌توان با روش «تقابل مو» بست که در آن چند رشته مو در عرض زخم به هم بافته و چسبانده مي‌شود تا زخم بسته شود. در صورت نياز، استفاده از بخيه‌هاي قابل‌جذب نياز به کشيدن بخيه را از بين مي‌برد. مطالعات باليني مقايسه‌اي نشان داده‌اند گازهاي خون وريدي براي پايش وضعيت اسيد ـ باز در کودکان دچار اسيدوز اورميک و کتواسيدوز ديابتي به اندازه گازهاي خون شرياني (که به دست آوردن نمونه آنها دردناک‌تر است) دقيق‌اند.
بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي موجود براي کاتترگذاري و سوراخ کردن وريد
در بيماران با سن بيش از يک ماه، پيش از اقدامات پوستي مي‌توان از انواع بي‌حس کننده موضعي مثل مخلوط يوتريک بي‌حس کننده‌هاي موضعي(1) (EMLA شامل ليدوکايين و پريلوکايين) و تتراکايين بر روي پوست سالم استفاده نمود. بنا بر يافته‌هاي يک مرور جديد کاکرين، براي کاهش درد کلي ناشي از سوزن زدن در کودکان، تتراکايين بر EMLA ارجح است. تتراکايين پس از 45 دقيقه و EMLA پس از 60 دقيقه پوست را بي‌حس مي‌کنند و در ارزيابي ترياژ بخش اورژانس براي کودکاني که به نظر مي‌رسد احتمالا به دسترسي وريدي يا شرياني نياز داشته باشند، در نظر گرفتن اين نکته لازم است. افشانه اتيل‌کلريد (سردکننده) جايگزيني براي کاهش درد قبل از اقدامات پوستي جزيي مثل سوراخ کردن وريدي (به خصوص در مواقع فوريت‌دار) به شمار مي‌رود ولي کارآمدي آن مشخص نيست.
کادر 2. ديدگاه يک مادر.
لوسي، دختر 8 ساله‌ام، از پله‌ها افتاد و دست راستش بدجوري آسيب ديد. هنگام رسيدن به بخش اورژانس با هر حرکت کوچکي جيغ جگرسوزي مي‌کشيد. پرستار ترياژ درد شديدش را فورا تشخيص داد. برايش آتل بستند و مستقيم به اتاقي در قسمت اطفال برده شد و در آنجا يک پرستار اطفال من را تشويق کرد که در استفاده از گاز و هوا (Entonox) به لوسي کمک کنم. سپس بدون اين که لازم باشد از سوزن استفاده شود، به او يک مسکن قوي (ديامورفين) از داخل بيني داده شد. دردش به سرعت بهبود پيدا کرد. سپس پرستار کمي ژل (Ametop) پشت دست ديگرش ماليد و پس از مدتي در حالي که يک متخصص بازي با يک کتاب پازل حواس لوسي را پرت مي‌کرد، يک دکتر توانست يک سوزن (کاتتر داخل وريدي) بزند. پرستار سوزن را با بانداژي که يک نقاشي روي آن کشيده شده بود، پوشاند. پس از گرفتن عکس اشعه ايکس، پزشک مشاور توضيح داد که دست لوسي شکسته و لازم است جا انداخته شود. او همانجا و در همان لحظه به ما استفاده از آرام‌بخش را پيشنهاد کرد. لوسي به اتاق ديگري در قسمت اطفال برده شد و در آنجا به يک مونيتور وصل شد. به او آرام‌بخش (کتامين) دادند و حين جا اندازي و گچ‌گيري دست اصلا چيزي حس نکرد. پيش از رفتن به خانه، دکتر مطمئن شد که لوسي از حالت آرام بخشي خارج شده است
گزينه‌هاي بي‌حس کننده موضعي براي زخم‌ها و آسيب‌ها
ژل LAT (ليدوکايين، آدرنالين و تتراکايين) براي ايجاد بي‌حسي به منظور تميز کردن و ترميم زخم‌هاي باز از جمله پارگي پوست مفيد است. براي جستجوي (اکسپلوراسيون) زخم و ترميم تمام پارگي‌هاي ساده سر، گردن، اندام يا تنه که کمتر از 5 سانتي‌متر طول داشته باشند، مي‌توان از ژل LAT به جاي تزريق بي‌حس کننده موضعي استفاده کرد. چند کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار نشان داده‌اند که اين ژل کارآمدي مشابهي دارد ولي استفاده از آن با درد کمتري همراه است.
بي‌حس کننده‌هاي موضعي مورد استفاده شايع براي تزريق در بخش اورژانس عبارتند از ليدوکايين با يا بدون آدرنالين و بوپي‌واکايين. مسدودکننده‌هاي موضعي عصب (بدون آدرنالين) به طور کامل يا نسبي ناحيه مربوط به عصب مسدود شده را بي‌حس مي‌کنند. نمونه‌هاي شايع عبارتند از مسدودکننده‌هاي اعصاب انگشت دست براي آسيب‌هاي وارد به انگشتان دست و مسدود کردن عصب فمورال براي شکستگي تنه (شفت) فمور. از مسدود کردن اختصاصي عصب مي‌توان براي اقدامات جراحي کوچک در اطراف دست، صورت و گوش استفاده نمود. استفاده از مسکن‌هاي ديگر، آرام بخشي (sedation) در طول اقدام مورد نظر يا روش‌هاي غيردارويي مي‌توانند اين اقدامات را براي کودک قابل تحمل‌تر کنند.
نقش آرام‌بخشي در طول اقدامات اورژانس دردناک در کودکان
پيش‌زمينه و راهکارهاي ملي انگليس
بسياري از اقداماتي که در بخش اورژانس بر روي کودکان صورت مي‌پذيرد، بدون آرام‌بخشي درد و زجر قابل ملاحظه‌اي ايجاد خواهند کرد. مثال‌هاي شايع عبارتند از دستکاري شکستگي توام با جا به جايي يک استخوان دراز و بخيه زدن زخم‌هاي پيچيده که کودک تزريق بي‌حس کننده موضعي را تحمل نخواهد کرد يا براي آن که اقدام مورد نظر موثر و بي‌خطر انجام شود، به قدر کافي آرام نخواهد گرفت. آرام‌بخشي حين اقدام طبي باعث مي‌گردد بيمار اقدامات نامطبوع را تحمل کند و درعين حال کنترل راه هوايي، اکسيژناسيون و گردش خون حفظ شود. تبحر در آرام‌بخشي و تسکين درد حين اقدام از مهارت‌هاي اصلي پزشکان اورژانس و متخصصان بيهوشي به شمار مي‌رود. بنا بر تجربه نويسندگان اين مقاله، کليد آرام‌بخشي بي‌خطر و موفق عبارت است از درمان بهينه درد در اولين مرتبه. آرام‌بخشي جايگزين درمان موثر درد به شمار نمي‌رود. راهکارها و خط مشي‌هاي تاييد شده توسط کالج طب اورژانس و شبکه راهکارهاي بين‌کالجي اسکاتلند و گزارشي از سوي آکادمي کالج‌هاي سلطنتي و دانشکده‌هاي پزشکي انگليس از استفاده از آرام‌بخشي حين اقدام به عنوان يک ابزار بي‌خطر و مناسب براي تسهيل درمان درد و اضطراب در طول اقدامات مداخله‌اي يا تشخيصي حمايت مي‌کنند.
کادر 3. نکاتي براي غيرمتخصص‌ها.
مداخلات غيردارويي کليدياز ارزيابي درد در يک محيط ساکت، آرام و مخصوصا کودکانه، دوستانه و غيرترساننده بودن روش کارکنان و اطمينان بخشي و توضيح به کودک و والدين اطمينان حاصل کنيد.
ثابت سازي ملايم و پانسمان دقيق، فشار و حرکت را از موضع درد برمي‌دارد.بي‌حسي موضعي
از يک ماهگي مي‌توان از ژل تتراکايين (Ametop) استفاده نمود. اين ژل سريع‌تر از EMLA اثر مي‌کند. از ژل LAT (ليدوکايين، آدرنالين و تتراکايين؛ حاوي يک منقبض کننده عروق) بايد براي زخم‌هاي باز استفاده کرد.مخدرهاي داخل بيني
برخي انواع مخدر را مي‌توان از راه بيني تجويز نمود. اين کار باعث فراهمي زيستي سريع براي تسکين سريع‌تر درد بدون نياز به سوزن يا کاتتر مي‌گردد.
نمونه‌هايي از آنها عبارتند از آئروسل بيني ديامورفين mg/kg 1/0 (کمتر از 2/0 ميلي‌ليتر) و آئروسل بيني فنتانيل µg/kg 2-1.آرام‌بخشي
کودکان را تحت آرام‌بخشي قرار ندهيد مگر اين که آموزش مناسبي ديده و تاييد شده باشيد. البته فوايد بالقوه آرام‌بخشي را مدنظر قرار دهيد و در صورت نياز از افراد خبره کمک بخواهيد.پرهيز از درد
ببينيد آيا اقدام مورد نظر لازم است يا خير؛ آيا گزينه کم‌دردتري وجود دارد؟ از چسب بافتي به جاي بخيه و از گازهاي خون وريدي به جاي خون شرياني استفاده کنيد.
آيا بيهوشي عمومي ارجح است؟ بهتر است برخي اقدامات پيچيده يا طولاني را به جاي بخش اورژانس يا درمانگاه در اتاق عمل و با بيهوشي انجام داد.
کادر 4. منابع و ملاحظات ضروري براي آرام‌بخشي حين اقدام در بخش اورژانس.
وجود کارکنان به خوبي آموزش ديده:پزشک انجام دهنده آرام بخشي (که آموزش خوبي ديده و داراي مدارک مستند مبني بر ارزيابي موفق صلاحيت را داشته باشد)
پزشک يا درمانگر انجام دهنده اقدام
پرستار کودکان (که با آرام‌بخشي حين اقدام، پايش و تجهيزات آن آشنايي داشته باشد)
انديکاسيون مناسب (اقدام دردناک در طول اين بستري در بخش اورژانس لازم باشد)
آيا بيهوشي عمومي مناسب‌تر است (عدم نياز فوري به انجام اقدام مورد نظر)؟
دسترسي به مکان ساکت، امکانات پايش و تجهيزات (استانداردهاي پايش معين شده به وسيله کالج سلطنتي متخصصان بيهوشي و آکادمي کالج‌هاي سلطنتي و دانشکده‌هاي پزشکي انگليس)وجود هرگونه کنترانديکاسيون در سابقه بي‌دردي يا معاينه کودک:
کلاس 3، 4 يا 5 جامعه متخصصان بيهوشي آمريکا (ASA)
آخرين وعده غذايي را به تازگي (در کمتر از 4 ساعت گذشته) خورده يا آخرين نوشيدني را به تازگي (در کمتر از 2 ساعت گذشته) نوشيده شده باشد (کنترانديکاسيون نسبي)
سابقه عوارض جانبي دارويي
خطر بيهوشي از قبل شناخته شده (مثل راه هوايي دشوار)
توضيح و رضايت‌نامه آگاهانه از سوي والدين يا قيم قانوني
ثبت داروهاي مورد استفاده از جمله دوز و زمان
ثبت علايم حياتي قبل، حين و بعد از آرام بخشي
ثبت عوارض جانبي و مداخلات
ثبت بازگشت (recovery) بي‌خطر
گزينه‌هاي دارويي
شواهد زيادي از استفاده از انواعي از داروها براي آرام‌بخشي حين اقدام توسط پزشکان آموزش ديده اورژانس در بخش اورژانس حمايت مي‌کنند (جدول 2). به خصوص کتامين با آرام‌بخشي و مسکن بودن توام خود به طور گسترده‌اي مورد بررسي قرار گرفته است.
جدول 1. نمونه‌هايي از ابزارهايي رواسازي شده ارزيابي درد.
ابزار ارزيابي
طيف سني
ارزيابي
وضعيت درد شيرخوار پيش‌رس
نوزادان سرموعد و پيش از موعد؛ ممکن است در نوزادان پيش از موعد کم سن‌تر، پايايي کمتري داشته باشد
سن بارداري، وضعيت رفتاري، تعداد ضربان قلب، اشباع اکسيژن، برجسته شدن پيشاني، درهم رفتن چشم‌ها، چين خوردن شيار بيني ـ لبي
صورت، اندام‌هاي تحتاني، گريه و تسکين‌پذيري
کودکان پيش‌تکلمي غير از نوزادان؛ در اختلال شناختي مي‌توان از آن استفاده کرد
حالت چهره، وضعيت اندام تحتاني، الگوي فعاليت، وجود گريه و ماهيت گريه، امکان آرام شدن
صورتک‌هاي وونگ‌بيکر (Wong Baker)
3 سال به بالا
5 صورت نقاشي شده حاصل از نقاشي‌هاي کودکان
ابزار درد نوجوانان
مناسب براي درد‌هاي پيچيده و درد مزمن در کودکان مدرسه‌‌اي
از نمودار بدن در کنار يک ابزار انتخاب کلمه استفاده مي‌شود (حاوي دستورالعمل است)
مقياس‌هاي آنالوگ بصري
8-7 ساله تا بزرگسال
خطوط افقي يا عمودي به صورت تسلسلي از درد فزاينده؛ در صورت استفاده در اطفال مي‌توان به صورت رنگي آن را نشان داد
بنا بر يافته‌هاي يک فرابررسي بر روي بيش از 8000 مورد، استفاده از کتامين به عنوان تنها داروي آرام‌بخش در کودکان 13-2 ساله (mg/kg 2-1 کتامين راسميک داخل وريدي) بي‌خطر است. عوارض جانبي کوتاه مدت عبارتند از «روياهاي بد»، استفراغ و آتاکسي. عوامل خطرزا براي عوارض جانبي مربوط به راه هوايي و تنفسي عبارت بودند از دوزهاي داخل وريدي بالا و تجويز همزمان آنتي‌کولينرژيک‌ها يا بنزوديازپين‌ها. در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان از اين دارو به عنوان يک مسکن (mg/kg 5/0-25/0 داخل وريدي) براي تسهيل مداخلات دردناک مختصر و نيز در کنار ديگر داروهاي بيهوشي براي آرام‌بخشي استفاده مي‌گردد.
جدول 2. دوز و انديکاسيون‌هاي مسکن‌ها و آرام‌بخش‌هاي مورد استفاده شايع در کودکان.
دارو
استفاده اصلي (حداکثر دوز روزانه)
دوز
انديکاسيون نمونه
استامينوفن
مسکن (3-1 ماهه: mg/kg 60؛ 3 ماهه تا 12 ساله: mg/kg 90؛ بالاي 12 سال: 4 گرم)
خوراکي، تنها براي سن بارداري بيش از 32 هفته: دوز بارگيري mg/kg30 و سپس mg/kg15-10 هر 8-6 ساعت در صورت نياز
رکتال، تنها براي سن بارداري بيش از 32 هفته، دوز بارگيري mg/kg40-30 و سپس mg/kg20 هر 8-6 ساعت در صورت نياز
داخل وريدي، کمتر از 10 کيلوگرم: mg/kg5/7 هر 8-6 ساعت؛ 50-10 کيلوگرم: mg/kg15 هر 8-6 ساعت، بيش از 50 کيلوگرم: يک گرم هر 8-6 ساعت
به تنهايي در درد خفيف (براي مثال پيچ‌خوردگي مچ پا) يا به صورت کمکي در درد متوسط يا شديد استفاده مي‌شود.
ايبوپروفن
مسکن (mg/kg 30 تا حداکثر 4/2 گرم)
خوراکي، زير 6 ماه، mg/kg5 هر 8-6 ساعت، بالاي 6 ماه: mg/kg5/7 هر 8-6 ساعت
به تنهايي در درد خفيف (براي مثال آسيب خفيف سر) يا به صورت کمکي در درد متوسط يا شديد استفاده مي‌شود.
ديکلوفناک سديم
مسکن (150 ميلي‌گرم)
خوراکي، بالاي يک سال: mg/kg1-3/0 (حداکثر 50 ميلي‌گرم)، هر 8 ساعت
رکتال، بالاي 6 سال: mg/kg1-3/0 (حداکثر 50 ميلي‌گرم)، هر 8 ساعت
به تنهايي در درد خفيف (براي مثال سوختگي يا ريختن آب جوش به صورت سطحي و به مقدار کم) به صورت کمکي در درد متوسط يا شديد استفاده مي‌شود.
کدئين فسفات
مسکن (240 ميلي‌گرم)
خوراکي، نوزاد تا 12 ساله: mg/kg1-5/0 هر 6-4 ساعت؛ بالاي 12 سال: 60-30 ميلي‌گرم هر 6-4 ساعت
در ترکيب با ديگر مسکن‌ها در درد متوسط (براي مثال شکستگي قلابي راديوس) استفاده مي‌شود.
ترامادول
مسکن (400 ميلي‌گرم)
خوراکي (تنها بالاي 12 سال): 100-50 ميلي‌گرم هر 6 ساعت
در ترکيب با ديگر مسکن‌ها در درد متوسط (براي مثال سوختگي يا ريختن آب جوش به صورت وسيع‌تر) استفاده مي‌شود.
ديامورفين
مسکن (حداکثر 10 ميلي‌گرم در يک دوز منفرد)
داخل بيني (تنها بالاي 10 کيلوگرم): mg/kg 1/0 در محلول 2/0 ميلي‌ليتري
درد حاد در شرايط اورژانس براي اقدامات دردناک کوتاه (براي مثال تسکين فوري درد براي شکستگي توام با جا به جايي به منظور آتل بستن و کاتترگذاري در وريد)
مورفين
مسکن
داخل وريدي، نوزاد: µg/kg50 هر 6 ساعت؛ 6-1 ماهه: µg/kg100 هر 3 ساعت؛ 6 ماهه تا 12 ساله: µg/kg100 هر 4 ساعت؛ بالاي 12 سال: 5/2 ميلي‌گرم هر 4 ساعت.
قابل اعتمادترين روش براي تسکين درد شديد با مخدرهاي داخل وريدي تيتره شده است. در ترکيب با ديگر مسکن‌ها (براي مثال سوختگي‌هاي وسيع، شکستگي نيازمند دستکاري) قابل استفاده است.
ميدازولام
آرام‌بخش
داخل وريدي، يک ماهه تا 6 ساله: ابتدا µg/kg50-25 و در صورت نياز اندک اندک افزايش يابد (حداکثر 6 ميلي‌گرم)؛ 12-6 ساله: ابتدا µg/kg50-25 و در صورت نياز اندک اندک افزايش يابد (حداکثر 10 ميلي‌گرم)؛ 18-12 ساله: ابتدا µg/kg50-25 و در صورت نياز اندک اندک افزايش يابد (حداکثر 5/7 ميلي‌گرم)
بوکال، 6 ماهه تا 10 ساله: µg/kg300-200 (حداکثر 5 ميلي‌گرم)؛ 18-10 ساله: 7-6 ميلي‌گرم (حداکثر 8 ميلي‌گرم در افراد بالاي 70 کيلوگرم)
آرام‌بخشي حين اقدام توسط کارکنان خوب آموزش ديده با تجهيزات مناسب و امکانات پايش (براي مثال بخيه زدن زخم‌هاي پيچيده‌اي که به همکاري و تزريق بي‌حسي موضعي نياز دارند).
کتامين
مسکن و آرام‌بخش
داخل وريدي، تا 12 ساله: mg/kg2-1 باعث 10-5 دقيقه بي‌حسي جراحي مي‌گردد که براساس پاسخ تنظيم مي‌شود؛ بالاي 12 سال: mg/kg5/4-1 (معمولا mg/kg2) باعث 10-5 دقيقه بي‌حسي جراحي مي‌گردد که براساس پاسخ تنظيم مي‌شود.
آرام‌بخشي حين اقدام توسط کارکنان خوب آموزش ديده با تجهيزات مناسب و امکانات پايش (براي مثال دستکاري شکستگي زاويه‌دار شده ساعد).
ديگر داروهاي مورد استفاده شايع براي آرام‌بخشي در کودکان عبارتند از پروپوفول و ترکيب بنزوديازپين‌ها و مخدرها (ميدازولام و فنتانيل). راهکارها، ناشتايي به مدت 3 ساعت پيش از آرام‌بخشي را توصيه مي‌نمايند؛ البته يک مطالعه مشاهده‌اي آينده‌نگر حاکي از آن بوده است که ناشتايي طولاني مدت پيش از آرام بخشي در مورد کتامين لازم نيست.
آموزش و اعتباربخشي در آرام بخشي حين اقدام در کودکان
گزارش آکادمي کالج‌هاي سلطنتي و دانشکده‌هاي پزشکي انگليس در مورد آرام‌بخشي بي‌خطر توصيه مي‌کند که نحوه آرام بخشي حين اقدام طبي در برنامه‌هاي آموزشي و تمديد اعتبار گنجانده شوند و يک نظام حاکميت باليني، اقدامات آرام بخشي بي‌خطر را در هر منطقه‌اي در کنار راهکارهاي مورد قبول هيات حرفه‌اي ملي مرتبط ارايه دهند. در کادر 4 اجزاي معمول يک راهکار محلي آمده است. به خصوص آموزش گروه چندتخصصي توصيه مي‌گردد تا اطمينان حاصل شود که تمام کارکنان دخيل در آرام بخشي حين اقدام نقش خود را درک مي‌کنند و کارکناني که آرام بخشي را تجويز مي‌کنند، از عوارض جانبي محتمل آگاه هستند و مهارت‌هاي لازم براي درمان اين عوارض را دارند.
نتيجه‌گيري
درمان بي‌خطر و موثر درد و اضطراب در کودکان از اجزاي ضروري طب اورژانس مدرن به شمار مي‌رود. درد را مي‌توان ارزيابي و با انواع ابزارهاي دارويي و غيردارويي درمان کرد (جدول 3). مي‌توان کودکان مراجعه کننده با درد را به سرعت ارزيابي و درمان کرد و مکررا با استفاده از يک الگوي مراقبت مبتني بر شواهد مورد ارزيابي مجدد قرار داد تا از موثر بودن راهبرد تسکين درد اطمينان حاصل شود (جدول 1). براي آرام کردن کودک و کاهش حس درد او مي‌توان از چند روش روان شناختي استفاده نمود. روش‌هاي جديدتر رساندن دارو [به گيرنده مورد نظر در بدن]، به تجويز مسکن کمک خواهند کرد و نقش آرام بخشي بي‌خطر حين اقدام طبي در بخش اورژانس اطفال تحکيم خواهد شد.
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
