تحول در طبقه‌بندي و درمان پرفشاري خون ..

[( lιεβ )]

سرگذشت‌هاي اندکي در تاريخ پزشکي وجود دارند که مانند داستان پرفشاري خون و درمان آن پر باشند از خطاها و تصورات غلط. گزارش کميته مشترک ملي در مورد تشخيص، ارزيابي و درمان فشار خون بالا (1) (jnc)، نخستين بار درسال 1977 منتشر شد و پس از آن هر 5-4 سال تجديدنظر شده است تا بتواند بسياري از اين اشتباهات را برطرف سازد و تازه‌هاي پژوهشي باليني را در اين زمينه به پزشکان و ساير افراد درگير در درمان پرفشاري خون منتقل سازد.
آنچه که در سال 1977 به عنوان پرفشاري خون تعريف مي‌شد و نحوه درمان سطوح مختلف فشارخون نسبت به آنچه که در طي 30 سال بعد از آن تدوين و توصيه گشته کاملا دچار تغيير و تحول شده است. اين امر تا حدي از آنجا ناشي مي‌گردد که با وجود داده‌هاي همه‌گيرشناختي در مورد افزايش خطر وقايع قلبي - عروقي با ازدياد فشارخون سيستولي به بيش از mmhg 115 و اين که تعريف پرفشاري خون بر مبناي حد مرزي mmhg 90/140 در افراد جوان و ميانسال انجام گرفته است، داده‌هاي اندکي در مورد فوايد درمان در افراد دچار پرفشاري خون خفيف يعني فشارخون دياستولي زير mmhg 104 وجود دارد. پرفشاري خفيف خون در کارآزمايي‌هاي دهه 1960 و 1970 به صورت فشارخون دياستولي بين 90 و 104 ميلي‌متر جيوه تعريف مي‌شد و در اين کارآزمايي‌ها فشارخون سيستولي به عنوان هدف اصلي براي ارزيابي مدنظر قرار نگرفته بود.
به اين ترتيب jnc i توصيه کرده بود که تمامي بزرگسالان دچار فشارخون دياستولي mmhg 120 يا بالاتر فورا به يک مرکز خدمات درماني ارجاع داده شوند و تمام افراد دچار فشارخون mmhg 95/160 يا بالاتر در عرض يک ماه مجدا از نظر فشارخون ارزيابي گردند.
طبقه‌بندي سطوح مختلف فشارخون بر اساس jnc iii (در سال 1984)، jnc vi (در سال 1997) و jnc vii (در سال 2003) در جدول1 آورده شده ا‌ست. اين طبقه‌بندي و همچنين توصيه‌هاي مربوط به پيگيري و درمان پرفشاري خون با فراهم شدن داده‌هاي روزآمد به مرور تغيير کرده‌اند. آنچه در اين ميان مشخص است، اين است که فشارخون مداوم بالاتر از mmhg 90/140 بدون توجه به سن بيمار، درمان لازم دارد.

ارزيابي تشخيصي
اگرچه آزمايش‌ها و فناوري‌هاي مرتبط با فشار خون طي 30 سال گذشته تغييرات فراوان کرده‌اند، توصيه‌هاي jnc در اين زمينه تغيير چنداني نکرده است. jnc به شدت در برابر استفاده از آزمايش‌هاي گران‌قيمت براي استفاده روتين در ارزيابي بيمار مقاومت کرده و نهايتا در jnc vii، آزمايش‌هاي روتين پيش از شروع درمان بيمار شامل نوار قلب، آزمايش‌ ادرار، قند، هماتوکريت، پتاسيم، کراتينين، کلسيم و وضعيت ليپيد (مشتمل بر اندازه‌گيري hdl، ldl و تري‌گليسريد) سرم به صورت ناشتا است. آزمايش‌هاي اختياري شامل اندازه‌گيري دفع آلبومين ادرار يا نسبت آلبومين به کراتينين ادرار است. اين توصيه‌ها با توصيه‌هاي jnc در 6 گزارش اول شباهت بسياري دارد.
هر چند که اين آزمايش‌هاي ساده تشخيصي ممکن است توسط برخي دانشمندان که نگران اتساع‌پذيري سرخرگ به ويژه در سالمندان هستند، مورد شک و ترديد قرار گيرد و اندازه‌گيري فشارخون مرکزي را به عنوان معيار دقيق‌تر فشارخون در نظر گيرند يا روش‌هاي ديگري را براي سنجش آسيب‌هاي اعضاي هدف به کار بندند، اين آزمايش‌هاي ساده همچنان براي اغلب بيماران مناسب و کافي به نظر مي‌رسند.

رويکردهاي درماني غيردارويي
همه گزارش‌هاي jnc درمان غيردارويي و تعديل سبک زندگي را به عنوان درمان آغازين چه به تنهايي و چه در ترکيب با داروها توصيه کرد‌ه‌اند. کاهش وزن و محدوديت سديم، موثرترين مداخلات بوده‌اند و نه تنها از پرفشاري خون پيشگيري کرده‌اند بلکه توانسته‌اند ميزان فشارخون را نيز کاهش دهند. اثرات اين مداخلات به اضافه يک برنامه ورزشي منظم (اما نه لزوما شديد) و نيز تعديل مصرف الکل در گزارش‌هاي مختلف jnc آمده‌اند. فوايد رويکردهاي غذايي به جلوگيري از پرفشاري خون به ويژه در گزارش‌هاي اخير jnc مورد تاکيد قرار گرفته‌اند. اين رژيم غذايي شامل استفاده از ميو‌ه‌جات و سبزيجات کافي و نيز مصرف لبنيات کم‌چرب است. در بيماران چاق، مجموع انرژي دريافتي بايد به دقت مورد پايش قرار گيرد.

درمان دارويي
داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني فراگير نشان داده‌اند که کاهش فشار خون با دسته‌هاي مختلف دارويي شامل مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل کننده آنژيوتانسين(1)(aceis)، مسدود‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين(2) (arbs)، مسدودکننده‌هاي گيرنده بتا، مسدود‌کننده‌هاي گيرنده کلسيم و ديورتيک‌هاي تيازيدي مي‌تواند عوارض ناشي از پرفشاري خون را کاهش دهد. علاوه بر اين، داده‌هاي پژوهشي نشان مي‌دهند که پيشرفت از درجات خفيف‌تر پرفشاري خون به درجات شديدتر را مي‌توان با استفاده از اين داروها مهار کرد. در کارآزمايي‌هاي باليني شاهددار با دارونما، از بين 13,289 بيمار درمان شده به صورت فعال، تنها 95 نفر دچار فشار خون دياستولي بالاتر از mmhg 110 شدند در حالي که اين ميزان در گروه دارونما 1493 مورد از بين 13,342 بيمار بود. ديورتيک‌ها تيازيدي در اغلب کارآزمايي‌هاي باليني انجام شده از دهه 1960، جزيي جدايي‌ناپذير از درمان ضد پرفشاري خون بوده‌اند. در اين کارآزمايي‌هاي باليني، ثابت شده است که ديورتيک‌ها به اندازه ساير داروها و يا بيش از آنها در پيشگيري از عوارض قلبي‌عروقي ناشي از پرفشاري خون مفيد بوده‌اند. علاوه‌ بر‌ اين، ديورتيک‌ها اثربخشي رژيم‌هاي چند دارويي را در کاهش فشار خون افزايش مي‌دهند و مي‌توانند در کنترل فشارخون موثر باشند و بيش از ساير داروهاي کاهنده فشار خون تحمل مي‌شوند. براساس اين يافته‌ها jnc vii توصيه کرد که ديورتيک‌هاي تيازيدي بايد در اغلب بيماران (اما نه در همه آنها) انتخاب اول درماني باشند؛ حال چه به تنهايي و چه در ترکيب با ساير دسته‌هاي دارويي (aceis، arbs، مسدودکننده‌هاي گيرنده بتا ومسدودکننده‌هاي گيرنده کلسيم). اين توصيه با توصيه‌هاي پيشين jnc در گزارش‌هاي قبلي همخواني دارد.
داده‌هاي مربوط به کاربرد و بي‌خطري داروهاي خاص و جديدتر منجر به اين شده است که jnc vi و jnc vii توصيه‌هاي ويژه‌اي را در بيماران خاص ارايه نمايند بدين ترتيب که در بيماران دچار نارسايي قلبي ترجيحا از aceis، arbs، مسدودکننده‌هاي گيرنده بتا و ديورتيک‌ها، در بيماران مبتلا به نفروپاتي ديابتي از aceis و arbs و در بيماران با سکته مغزي قبلي و نيز ساير بيماران از ترکيب يک acei و يک ديورتيک استفاده شود. آنچه در سير گزارش‌هاي jnc از گزارش‌هاي اوليه به سمت توصيه‌هاي جديدتر روشن به نظر مي‌رسد، تاکيد فزاينده بر درمان ترکيبي است.
خدمات درماني مربوط به بيماران مبتلا به پرفشاري خون به طور ثابت از jnc i در سال 1977 پيشرفت کرده است. توصيه‌ها بيش از گذشته بر مبناي داده‌هاي مربوط به پيامد، تعهد به درمان و عوارض و بي‌خطري درمان شکل گرفته‌اند و نقش درمان غيردارويي بيش از گذشته مشخص شده است. با وجود اين، ما هنوز نتوانسته‌ايم به سطح مطلوب کنترل فشارخون در دنياي واقعي دست پيدا کنيم. توصيه‌هاي jnc موثر بوده‌اند اما آنچنان که بايد و شايد مورد تبعيت قرار نگرفته‌اند. اگر پزشکان بيش از گذشته اين توصيه‌ها را رعايت نمايند، نتايج بهبود خواهد يافت. با همه اين اوصاف از سال 1977 تا به حال اين راهکارها، معياري منطقي و از نظر علمي معتبر را براي درمان پرفشاري خون در اختيار گذاشته‌اند.