بازی آنلاین
آپلود عکس
08-09-2014، 21:29
کپسوليت چسبنده يک بيماري شايع ولي مبهم است که باعث درد و کاهش دامنه حرکت در شانه مي‌شود. اين بيماري مي‌تواند به تنهايي يا همراه با ديگر بيماري‌هاي شانه (مثل تاندينوپاتي روتاتور کاف، بورسيت) يا ديابت شيرين رخ دهد و غالبا خود محدود شونده است ولي مي‌تواند سال‌ها باقي بماند و ممکن است هرگز به طور کامل بهبود نيابد...
تشخيص معمولا باليني است هرچند تصوير برداري مي‌تواند به رد ساير بيماري‌ها کمک کند. تشخيص افتراقي شامل آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار، بيماري‌هاي خودايمن (مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک، آرتريت روماتوييد)، تاندينوپاتي باي‌سپس، اسئتوآرتريت گلنوهومرال، نئوپلاسم، تاندينوپاتي يا پارگي روتاتورکاف ( با يا بدون گيرافتادن [Impingement]) و بورسيت ساب‌آکروميال و ساب‌دلتوييد است. معمولا از چند گزينه درماني استفاده مي‌شود ولي براي تعداد کمي از آنها شواهد سطح بالايي وجود دارد که از آنها حمايت کند. از آنجا که اين بيماري غالبا خود محدود شونده است، مي‌توان تحت نظر گرفتن و اطمينان بخشي را مد نظر قرار داد؛ البته به خاطر ماهيت دردناک و ناتوان‌کننده اين بيماري، ممکن است بسياري از بيماران اين کار را نپذيرند. درمان‌هاي غيرجراحي عبارتند از مسکن‌ها (مثل استامينوفن، داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي)، پردنيزون خوراکي و تزريق کورتيکواستروييد داخل مفصل. غالبا برنامه‌هاي ورزش در منزل و فيزيوتراپي تجويز مي‌گردد. درمان‌هاي جراحي عبارتند از دستکاري مفصل تحت بيهوشي و آزاد کردن مفصل.
کپسوليت چسبنده يک بيماري شايع و دردناک شانه است که با کاهش دامنه حرکت در مفصل گلنوهومرال همراه است. اين بيماري از انقباض کپسول مفصل گلنوهومرال و چسبندگي آن به سر هومروس ناشي مي‌شود. معمولا از اصطلاح «شانه منجمد» براي توصيف کپسوليت چسبنده و ديگر بيماري‌هاي همراه با کاهش دامنه حرکتي در اين مفصل استفاده مي‌شود. هرچند کپسوليت چسبنده غالبا خودمحدود شونده است، مي‌تواند سال‌ها پايدار بماند و ممکن است هرگز به طور کامل رفع نشود.
به طور سنتي کپسوليت چسبنده را به دو دسته اوليه (ايديوپاتيک) و ثانويه (ناشي از يک بيماري زمينه‌اي) تقسيم مي‌نمايند. بروز آن به عنوان يک ماهيت اوليه و منفرد ممکن است آن قدر که قبلا تصور مي‌رفت، بالا نباشد. مقالات ارتوپدي بر تشخيص و درمان بيماري‌هاي هم‌زمان مثل ديابت شيرين، تاندينوپاتي يا پارگي روتاتور کاف، بورسيت ساب‌آکروميال، تاندينوپاتي باي‌سپس، جراحي يا تروماي اخير شانه و بيماري‌هاي التهابي تاکيد کرده‌اند.
اپيدميولوژي
بروز کپسوليت چسبنده در جمعيت حدود 3 است. اين بيماري در کودکان نادر بوده، اوج آن بين 70- 40 سالگي است. زنان کمتر از مردان مبتلا مي‌شوند ولي هيچ تمايل ژنتيک يا نژادي شناخته شده‌اي وجود ندارد. اين بيماري در افراد دچار ديابت وابسته و غيروابسته به انسولين و در افراد دچار پيش‌ديابت (عدم تحمل گلوکز) شايع است.
افراد با سابقه کپسوليت چسبنده در معرض خطر بيشتري براي ايجاد آن در سمت مقابل هستند. عود در سمت مبتلا هم (به خصوص در بيماران ديابتي) ممکن است.
پاتوفيزيولوژي و سير طبيعي
پاتوفيزيولوژي کپسوليت چسبنده مبهم است. تحليل نمونه‌هاي جراحي حاکي از آن است که هيپرپلازي و فيبروز کپسول نقش دارند. وجود سيتوکين‌ها به نفع يک فرآيند خودايمن احتمالي است ولي اين ارتباط به خوبي مشخص نشده است.
گفته مي‌شود که کپسوليت چسبنده 3 مرحله متوالي دارد: يک مرحله دردناک، يک مرحله منجمد کننده و يک مرحله نرم شدن يا بهبودي. البته هيچ شواهدي براي رواسازي اين طبقه‌بندي وجود ندارد و مطلوبيت باليني آن زير سؤال است. درد و کاهش دامنه حرکت مي‌تواند در تمام مراحل کپسوليت چسبنده (که غالبا از يک سير گام به گام پيروي نمي‌کند) رخ دهد. درد و کاهش دامنه حرکت مي‌تواند 2-1 سال باقي بماند و 10 بيماران هرگز دامنه حرکتي کامل را باز نمي‌يابند. البته اين کاهش دامنه حرکت به ندرت باعث محدوديت کارکردي مي‌شود.
تظاهرات باليني
شاه‌علامت کپسوليت چسبنده، کاهش دامنه حرکت و درد شانه است. غالبا علت يا محرکي را نمي‌توان پيدا نمود. درد غالبا به صورت عمقي و با مکاني نامشخص توصيف مي‌شود. اگر درد لوکاليزه باشد، معمولا در ناحيه کپسول قدامي يا خلفي است. درد ممکن است به ناحيه باي‌سپس انتشار يابد. درصورتي که اندام فوقاني به بالاي سر، دور از بدن و پشت برود، بيمار ممکن است دچار درد و خشکي پيشرونده شود. ضعف غالبا به درد يا تاندينوپاتي هم‌زمان مربوط است. ممکن است در سمت مبتلا کرپيتوس وجود داشته باشد. همانند بسياري از بيماري‌هاي شانه درد ممکن است مخل خواب باشد. بر خلاف علل خطرناک‌تر درد شانه، کپسوليت چسبنده باعث علايم هشدار دهنده‌اي مثل تب، تعريق شبانه و کاهش وزن توجيه نشده نمي‌شود. علايم نوروپاتيک در ساعد و دست، به نفع تشخيص ديگري مانند راديکولوپاتي گردني است.
تشخيص افتراقي
تشخيص کپسوليت چسبنده معمولا باليني است. ديگر بيماري‌هايي که بايد در فردي که با خشکي و درد شانه تظاهر مي‌کند، در نظر داشت، عبارتنداز آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار، بيماري‌هاي خودايمن (مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک و آرتريت روماتوييد)، تاندينوپاتي باي‌سپس، استئوآرتريت گلنوهومرال، نئوپلاسم، تاندينوپاتي يا پارگي روتاتور کاف (با يا بدون گير افتادن)، دژنراسيون ديسک گردن و بوريست ساب‌آکروميال و ساب‌دلتوييد. در جدول 1 بيماري‌هايي آمده است که مي‌توانند کپسوليت چسبنده را تقليد کنند ولي ممکن است هم‌زمان نيز رخ دهند. بهتر است وجود هم‌زمان کپسوليت چسبنده و بيماري‌هاي همراه را سندرم شانه دردناک توصيف نمود.
معاينه فيزيکي
چالش‌هاي تشخيص کپسوليت چسبنده عبارتند از افتراق کاهش حقيقي حرکت مفصل گلنوهومرال از گاردينگ در اثر درد و شناسايي بيماري‌هاي هم‌زمان.
بيماران دچار کپسوليت چسبنده ممکن است حرکت طبيعي اندام‌هاي فوقاني در هنگام راه رفتن را از دست داده باشند. ممکن است آتروفي عضلات مفصل شانه وجود داشته باشد. در اثر اختلال حرکت در مفصل گلنوهومرال، ممکن است با فلکسيون فعال شانه مبتلا رو به جلو، حرکت غيرطبيعي اسکاپولا ديده شود. معاينه فيزيکي بيمار مبتلا به کپسوليت چسبنده مي‌تواند ناراحت‌کننده باشد و ممکن است لازم باشد بيمار اندکي استراحت کند يا بين مانورها شانه را به آرامي «باز کند».
لمس ممکن است باعث تندرنس مبهم و منتشر روي شانه قدامي و خلفي شود. تندرنس کانوني روي يک ساختار خاص، نادر و وجود آن به نفع يک تشخيص ديگر يا پاتولوژي هم‌زمان مثل تاندينوپاتي روتاتور کاف يا باي‌سپس است.
کاهش حرکت در فلکسيون رو به جلو، ابداکسيون و روتاسيون خارجي يا داخلي بايد شک به وجود کپسوليت چسبنده را برانگيزد. مقايسه اين مانورها در دو سمت مبتلا و غيرمبتلا براي ارزيابي دقيق نقايص مهم است. در ابتدا بايد از بيمار خواست که به صورت فعال حدود حرکت را بيازمايد؛ اگر کاهش حرکت ديده شود، پزشک مي‌تواند با ثابت کردن اسکاپولا به صورت غيرفعال کمک کند تا از اندازه‌گيري دقيق حرکت اطمينان حاصل شود. مقبول‌ترين روش براي اندازه‌گيري روتاسيون داخلي، آزمون اپلي (Apley) است که معمولا به صورت بالاترين سطح مهره‌اي که به آن رسيده مي‌شود، بيان مي‌شود. کامل بودن دامنه حرکت در هر صفحه به نفع تشخيص ديگري است.
از آنجا که کپسوليت چسبنده، ثابت‌کننده‌هاي پوياي شانه (يعني، روتاتور کاف، تاندون باي‌سپس و عضله دلتوييد) را درگير نمي‌کند، به لحاظ نظري بايد قدرت در تمام صفحات حفظ شود. البته، بيماران دچار کپسوليت چسبنده ممکن است دامنه کافي حرکت براي انجام آزمون‌هاي قدرت را نداشته باشند. آزمون مقاومت در برابر قدرت مي‌تواند باعث ايجاد ضعف «رهاکننده» در اثر درد شود که مقلد ضعف حقيقي است. بيماران دچار کپسوليت چسبنده ممکن است دچار آتروفي عضلاني نيز باشند که مي‌تواند باعث ضعف شود.
بايد وجود ديگر بيماري‌ها مثل آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار (آزمون ابداکسيون و فشار وارد کردن متقاطع اندام‌هاي فوقاني)، تاندينوپاتي و گيرافتادن روتاتور کاف (آزمون‌هاي هاوکينز [Hawkins] و نير [Neer]) و تاندينوپاتي باي‌سپس (آزمون‌هاي يرگاسون [Yergason] و اسپيد [Speed]) مورد ارزيابي قرارگيرد.(1) بايد براي رد بيماري‌هاي نورولوژيک مثل راديکولوپاتي گردني، آزمون‌هاي عروقي در اندام فوقاني سمت مبتلا انجام گيرد. لمس و آزمون دامنه حرکت فقرات گردني نيز بايد انجام شود.
آزمون‌هاي تشخيصي
آزمون‌هاي آزمايشگاهي
به خاطر شيوع بالاي ديابت و پيش‌ديابت در بيماران دچار کپسوليت چسبنده، پزشکان بايد آزمون گلوکز ناشتا را در بيماراني که قبلا مبتلا به ديابت تشخيص داده نشده‌اند، مد نظر قرار دهند. آزمون‌هاي سرولوژي ديگر معمولا انديکاسيون ندارند ولي در صورت شک به بيماري‌هاي خودايمن يا عفوني، مي‌توان آنها را انجام داد. سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ و سطح پروتئين واکنشي C يا CRP ممکن است در بيماران مبتلا به کپسوليت چسبنده، بالا باشد ولي اين آزمون‌ها حساس يا اختصاصي نيستند.
تصويربرداري
تشخيص قطعي کپسوليت چسبنده تنها از طريق مشاهده مستقيم حين جراحي حاصل مي‌شود. البته معمولا اين کار لازم نيست و مي‌توان از ديگر روش‌هاي تصويربرداري براي تکميل شرح حال و معاينه فيزيکي استفاده نمود.
کپسول مفصل گلنوهومرال از بافت نرم تشکيل شده است و بنابراين در راديوگرافي ساده قابل مشاهده نيست. البته، راديوگرافي مي‌تواند ديگر بيماري‌ها را رد کند و پاتولوژي هم‌زمان را تشخيص و براي ارزيابي وجود تومورهاي پان‌کوست، آرتريت پيشرفته گلنوهومرال، شکستگي پاتولوژيک، نکروز آواسکولار و روتاتور کاف کلسيفيه و تاندينوپاتي باي‌سپس نيز مفيد است.
MRI براي کپسوليت چسبنده تشخيصي نيست ولي مي‌تواند در شناسايي بيماري‌هاي ديگر مثل تاندينوپاتي روتاتور کاف و بورسيت ساب‌آکروميال مفيد باشد. گاهي در بيماران دچار کپسوليت چسبنده مي‌توان در MRI ضخيم شدگي کپسول را مشاهده کرد.
درمان
هيچ شواهد سطح بالايي به نفع يا بر ضد بسياري از درمان‌هاي رايج کپسوليت چسبنده وجود ندارد. از آنجا که اين بيماري غالبا خودمحدود شونده است، تحت نظر گرفتن و اطمينان بخشي به تنهايي را مي‌توان براي بيماراني که در آنها بيماري‌هاي هم‌زمان رد شده‌اند، مدنظر قرار داد. البته، به بيماران بايد گفت که ممکن است رفع اين بيماري ماه‌ها (يا حتي سال‌ها) طول بکشد. ماهيت دردناک و ناتوان‌کننده کپسوليت چسبنده، اين گزينه را براي بسياري از بيماران غيرقابل قبول مي‌کند.
درمان غيرجراحي
بيشتر بيماران دچار کپسوليت چسبنده با درمان غيرجراحي بهبود خواهند يافت. بايد از بي‌حرکتي پرهيز نمود. بهترين درمان ابتدايي به مدت و شدت بيماري بستگي دارد.
استامينوفن و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي گزينه‌هاي خط اول براي تسکين درد در بيماران فاقد کنتراانديکاسيون هستند. البته شواهد اندکي براي اثربخشي آنها وجود دارد. يک مرور نظام‌مند در مورد داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي براي بيماري‌هاي دردناک شانه (نه فقط کپسوليت چسبنده) بهبود معني‌داري را در مقايسه با دارونما نشان داد ولي از آنجا که مطالعات عموما کوچک و داراي کيفيت ضعيف يا متوسط بودند، مناسب بودن باليني اين نتايج زير سؤال است. براي موارد شديدتر، غالبا يک دوره پردنيزون تجويز مي‌شود که به تدريج طي 3-2 هفته کاهش يافته، قطع مي‌شود. دوز آغازين نوعا 60-40 ميلي‌گرم در روز است و هر 7-4 روز 10 ميلي‌گرم کم مي‌شود. کورتيکواستروييدهاي خوراکي فايده کوتاه‌مدتي در تسکين درد و بهبود دامنه حرکت (تا 6 هفته) در بيماران دچار کپسوليت چسبنده ايجاد مي‌کنند ولي ثابت نشده است که مدت بيماري را کاهش دهند.
به طور سنتي، بازتواني به صورت يک برنامه ورزش در منزل يا فيزيوتراپي، اساس درمان کپسوليت چسبنده بوده است. البته هيچ شواهد سطح بالايي وجود ندارد که فايده آشکار آن را نسبت به تحت نظر قرار دادن يا درمان دارويي به تنهايي نشان دهد. فيزيوتراپي همراه با تزريق کورتيکواستروييد موثرتر از فيزيوتراپي به تنهايي است. فيزيوتراپي شديد مي‌تواند درد را تشديد کند و پايبندي به برنامه درماني را کاهش دهد؛ لذا در بيماران دچار درد و خشکي شديد بايد احتياط نمود. درمان ابتدايي نوعا شامل فعاليت‌هاي ملايم در دامنه حرکت است؛ هرچند شواهد کمي براي حمايت از آن وجود دارند. اثربخشي درمان‌هاي ديگر مثل استفاده از اولتراسوند، ماساژ، آيونتوفرز (Iontophoresis) و فنوفرز (Phonophoresis) براي کپسوليت چسبنده ثابت نشده است.
در صورت شک به وجود هم‌زمان بورسيت روتاتور کاف يا ساب‌آکروميون، مي‌توان تزريق ساب آکروميال کورتيکواستروييد را مد نظر قرار داد. تزريق داخل مفصلي کورتيکواستروييد در مقايسه با درمان خوراکي با گلوکوکورتيکوييد، باعث تسکين کوتاه‌مدت بهتر درد و بهبود دامنه حرکت در بيماران دچار کپسوليت چسبنده منفرد مي‌شود. البته ممکن است اين اثر بيش از 6 هفته طول نکشد. از آنجا که مفصل گلنوهومرال در عمق شانه قرار دارد، روش و جايگذاري صحيح مي‌تواند دشوار باشد. ممکن است کمک گرفتن از سونوگرافي براي اطمينان از جايگذاري صحيح مفيد باشد. شواهدي به نفع استفاده از حداکثر 3 تزريق طي 4 ماه بدون خطر قابل ملاحظه‌اي براي ايجاد عوارض وجود دارد.
يک گزينه درماني ديگر براي مبتلايان به کپسوليت چسبنده، اتساع کپسول با سالين تحت هدايت راديوگرافي با يا بدون تزريق کورتيکواستروييد است. تاثير اين درمان همانند يا بيشتر از دستکاري تحت بيهوشي و خطر آن کمتر است. البته امکان دارد فايده آن بيش‌از 12-6 هفته طول نکشد.
شواهد محدودي مبني براين وجود دارد که طب سوزني مي‌تواند در بيماران دچار درد شانه درد و کارکرد را براي 4-2 هفته بهبود بخشد، ولي شواهد قطعي مبني بر مفيد بودن آن در بيماران دچار کپسوليت چسبنده وجود ندارد.
درمان جراحي
اگر بيماران دچار کپسوليت چسبنده پس‌از 12-6 هفته درمان محافظ کارانه بهبود نيابند يا بهبود کمي يابند و اگر نتوانند علايم خود را تحمل کنند، بايد به يک جراح ارتوپد ارجاع داده شوند. افرادي که پس‌از دوره‌هاي طولاني‌تر درمان غيرجراحي بهبود مي‌يابند ولي در يک سطح غيرقابل‌قبول باقي مي‌مانند، نيز مي‌توانند براي ارجاع به جراح مدنظر قرار گيرند.
گزينه‌هاي جراحي براي کپسوليت چسبنده عبارتند از دستکاري مفصل تحت بيهوشي و آزاد کردن مفصل. دستکاري شامل قرار دادن بيمار تحت بيهوشي عمومي و دستکاري مفصل براي بازکردن چسبندگي‌هاست. شواهدي متوسط مبني براين وجود دارد که اين کار در صورتي که در مدت کمي پس از آن فيزيوتراپي انجام شود، درد را تسکين مي‌دهد و بهبود حرکت را تسهيل مي‌کند. دستکاري تحت بيهوشي با خطر شکستگي ياتروژنيک پروگزيمال هومروس، دررفتگي گلنوهومرال و پارگي روتاتور کاف همراه است. در بيماران دچار استئوپروز يا استئوپني شديد، بيماران با سابقه ناپايداري گلنوهومرال يا بيماراني که قبلا تحت دستکاري قرار گرفته و سپس دچار عود شده‌اند، عموما بايد از اين کار پرهيز نمود.
ثابت شده که آزاد کردن کپسول با جراحي در بيماران دچار کپسوليت چسبنده پايدار يا شديد مفيد است. اين فايده با تسکين درد و بهبود کارکرد نشان داده شده و عوارض آن جزيي هستند.
منبع:
Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. American Family Physician February 15, 2011; 83: 417- 22
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه بندي شواهد
معمولا از استامينوفن، داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي و بازتواني براي درمان کپسوليت چسبنده استفاده مي‌شود. البته شواهد سطح بالايي براي حمايت از استفاده از آنها وجود ندارد.
B
کورتيکواستروييدهاي خوراکي باعث تسکين کوتاه‌مدت درد و بهبود دامنه حرکت در بيماران مبتلا به کپسوليت چسبنده مي‌شود؛ ولي اين اثر ممکن است بيش‌از 6 هفته طول نکشد.
B
تزريق داخل مفصلي کورتيکواستروييد در مقايسه با درمان خوراکي با گلوکوکورتيکوييد باعث تسکين کوتاه‌مدت بهتر درد و بهبود دامنه حرکت در بيماران دچار کپسوليت چسبنده منفرد مي‌شود. البته اين اثر ممکن است بيش از 6 هفته طول نکشد.
B
اتساع کپسول تحت هدايت راديوگرافي با يا بدون تزريق کورتيکواستروييد در کوتاه‌مدت در درمان کپسوليت چسبنده فايده دارد. اثربخشي آن مشابه يا بيشتر از دستکاري تحت بيهوشي بوده، خطر کمتري دارد.
B
طب سوزني ممکن است در درمان درد شانه مفيد باشد ولي پيش از آن که بتوان آن را براي درمان کپسوليت چسبنده توصيه نمود، مطالعات بيشتري لازم است.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. کپسوليت چسبنده: تشخيص‌هاي افتراقي
بيماري
يافته‌هاي افتراق دهنده در معاينه فيزيکي
يافته‌هاي افتراق دهنده در شرح حال
آزمون‌هاي تشخيصي
آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار
مثبت بودن آزمون اداکسيون و فشار وارد کردن متقاطع اندام‌هاي فوقاني؛ دامنه حرکت مفصل گلنوهومرال حفظ مي‌شود.
روي مفصل آکروميوکلاويکولار (در بالا) لوکاليزه مي‌شود؛ شرح حال استفاده بيش از حد و مکرر (مثلا وزنه برداري)
راديوگرافي ساده
بيماري‌هاي خودايمن (مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک، آرتريت روماتوييد)
راش پروانه‌اي؛ سينوويت (تندرنس و افيوژن) در مفاصل ديگر
درگيري چنددستگاه؛ درگيري مفاصل متعدد
آزمون آنتي‌بادي ضد هسته؛ آزمون فاکتور روماتوييد
تاندينوپاتي باي‌سپس
تندرنس روي سر بلند تاندون باي‌سپس؛ مثبت بودن آزمون اسپيد يا يرگاسون
درد قدام لوکاليزه مي‌شود
MRI (راديوگرافي ممکن است وجود کلسيفيکاسيون را مشخص نمايد)
دژنراسيون ديسک گردني
محدوديت دامنه حرکت در گردن و درد با حرکت فعال؛ ضعف دروني (intrinsic) دست؛ اختلال لمس ظريف (light)
درد عقب لوکاليزه مي‌شود؛ کرختي و ضعف دست در راديکولوپاتي
راديوگرافي فقرات گردن
استئوآرتريت گلنوهومرال
شبيه کپسوليت چسبنده؛ ممکن است آتروفي مفصل شانه وجود داشته باشد.
سابقه تروما يا جراحي شانه؛ سن بالاتر
راديوگرافي ساده
نئوپلاسم
شبيه کپسوليت چسبنده
تب، تعريق شبانه، کاهش وزن توجيه نشده (در صورت پيشرفته بودن)؛ تنگي نفس يا سرفه (در صورت وجود تومور پان‌کوست)
راديوگرافي ساده، MRI
تاندينوپاتي يا پارگي روتاتور کاف با يا بدون گير افتادن
دامنه حرکت غيرفعال حفظ مي‌شود؛ قوس دردناک، تندرنس کانوني، مثبت بودن آزمون‌هاي هاوکينز و نير
امکان سابقه استفاده بيش از حد و مکرر؛ غالبا در قدام يا لترال لوکاليزه مي‌شود.
MRI (راديوگرافي ممکن است وجود کلسيفيکاسيون را مشخص نمايد)
بورسيت ساب‌آکروميون و ساب‌دلتوييد
دامنه حرکت غيرفعال حفظ مي‌شود.
امکان سابقه استفاده بيش از حد و مکرر
تزريق تشخيصي ساب‌آکروميال ليدوکائين، MRI
تشخيص معمولا باليني است هرچند تصوير برداري مي‌تواند به رد ساير بيماري‌ها کمک کند. تشخيص افتراقي شامل آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار، بيماري‌هاي خودايمن (مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک، آرتريت روماتوييد)، تاندينوپاتي باي‌سپس، اسئتوآرتريت گلنوهومرال، نئوپلاسم، تاندينوپاتي يا پارگي روتاتورکاف ( با يا بدون گيرافتادن [Impingement]) و بورسيت ساب‌آکروميال و ساب‌دلتوييد است. معمولا از چند گزينه درماني استفاده مي‌شود ولي براي تعداد کمي از آنها شواهد سطح بالايي وجود دارد که از آنها حمايت کند. از آنجا که اين بيماري غالبا خود محدود شونده است، مي‌توان تحت نظر گرفتن و اطمينان بخشي را مد نظر قرار داد؛ البته به خاطر ماهيت دردناک و ناتوان‌کننده اين بيماري، ممکن است بسياري از بيماران اين کار را نپذيرند. درمان‌هاي غيرجراحي عبارتند از مسکن‌ها (مثل استامينوفن، داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي)، پردنيزون خوراکي و تزريق کورتيکواستروييد داخل مفصل. غالبا برنامه‌هاي ورزش در منزل و فيزيوتراپي تجويز مي‌گردد. درمان‌هاي جراحي عبارتند از دستکاري مفصل تحت بيهوشي و آزاد کردن مفصل.
کپسوليت چسبنده يک بيماري شايع و دردناک شانه است که با کاهش دامنه حرکت در مفصل گلنوهومرال همراه است. اين بيماري از انقباض کپسول مفصل گلنوهومرال و چسبندگي آن به سر هومروس ناشي مي‌شود. معمولا از اصطلاح «شانه منجمد» براي توصيف کپسوليت چسبنده و ديگر بيماري‌هاي همراه با کاهش دامنه حرکتي در اين مفصل استفاده مي‌شود. هرچند کپسوليت چسبنده غالبا خودمحدود شونده است، مي‌تواند سال‌ها پايدار بماند و ممکن است هرگز به طور کامل رفع نشود.
به طور سنتي کپسوليت چسبنده را به دو دسته اوليه (ايديوپاتيک) و ثانويه (ناشي از يک بيماري زمينه‌اي) تقسيم مي‌نمايند. بروز آن به عنوان يک ماهيت اوليه و منفرد ممکن است آن قدر که قبلا تصور مي‌رفت، بالا نباشد. مقالات ارتوپدي بر تشخيص و درمان بيماري‌هاي هم‌زمان مثل ديابت شيرين، تاندينوپاتي يا پارگي روتاتور کاف، بورسيت ساب‌آکروميال، تاندينوپاتي باي‌سپس، جراحي يا تروماي اخير شانه و بيماري‌هاي التهابي تاکيد کرده‌اند.
اپيدميولوژي
بروز کپسوليت چسبنده در جمعيت حدود 3 است. اين بيماري در کودکان نادر بوده، اوج آن بين 70- 40 سالگي است. زنان کمتر از مردان مبتلا مي‌شوند ولي هيچ تمايل ژنتيک يا نژادي شناخته شده‌اي وجود ندارد. اين بيماري در افراد دچار ديابت وابسته و غيروابسته به انسولين و در افراد دچار پيش‌ديابت (عدم تحمل گلوکز) شايع است.
افراد با سابقه کپسوليت چسبنده در معرض خطر بيشتري براي ايجاد آن در سمت مقابل هستند. عود در سمت مبتلا هم (به خصوص در بيماران ديابتي) ممکن است.
پاتوفيزيولوژي و سير طبيعي
پاتوفيزيولوژي کپسوليت چسبنده مبهم است. تحليل نمونه‌هاي جراحي حاکي از آن است که هيپرپلازي و فيبروز کپسول نقش دارند. وجود سيتوکين‌ها به نفع يک فرآيند خودايمن احتمالي است ولي اين ارتباط به خوبي مشخص نشده است.
گفته مي‌شود که کپسوليت چسبنده 3 مرحله متوالي دارد: يک مرحله دردناک، يک مرحله منجمد کننده و يک مرحله نرم شدن يا بهبودي. البته هيچ شواهدي براي رواسازي اين طبقه‌بندي وجود ندارد و مطلوبيت باليني آن زير سؤال است. درد و کاهش دامنه حرکت مي‌تواند در تمام مراحل کپسوليت چسبنده (که غالبا از يک سير گام به گام پيروي نمي‌کند) رخ دهد. درد و کاهش دامنه حرکت مي‌تواند 2-1 سال باقي بماند و 10 بيماران هرگز دامنه حرکتي کامل را باز نمي‌يابند. البته اين کاهش دامنه حرکت به ندرت باعث محدوديت کارکردي مي‌شود.
تظاهرات باليني
شاه‌علامت کپسوليت چسبنده، کاهش دامنه حرکت و درد شانه است. غالبا علت يا محرکي را نمي‌توان پيدا نمود. درد غالبا به صورت عمقي و با مکاني نامشخص توصيف مي‌شود. اگر درد لوکاليزه باشد، معمولا در ناحيه کپسول قدامي يا خلفي است. درد ممکن است به ناحيه باي‌سپس انتشار يابد. درصورتي که اندام فوقاني به بالاي سر، دور از بدن و پشت برود، بيمار ممکن است دچار درد و خشکي پيشرونده شود. ضعف غالبا به درد يا تاندينوپاتي هم‌زمان مربوط است. ممکن است در سمت مبتلا کرپيتوس وجود داشته باشد. همانند بسياري از بيماري‌هاي شانه درد ممکن است مخل خواب باشد. بر خلاف علل خطرناک‌تر درد شانه، کپسوليت چسبنده باعث علايم هشدار دهنده‌اي مثل تب، تعريق شبانه و کاهش وزن توجيه نشده نمي‌شود. علايم نوروپاتيک در ساعد و دست، به نفع تشخيص ديگري مانند راديکولوپاتي گردني است.
تشخيص افتراقي
تشخيص کپسوليت چسبنده معمولا باليني است. ديگر بيماري‌هايي که بايد در فردي که با خشکي و درد شانه تظاهر مي‌کند، در نظر داشت، عبارتنداز آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار، بيماري‌هاي خودايمن (مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک و آرتريت روماتوييد)، تاندينوپاتي باي‌سپس، استئوآرتريت گلنوهومرال، نئوپلاسم، تاندينوپاتي يا پارگي روتاتور کاف (با يا بدون گير افتادن)، دژنراسيون ديسک گردن و بوريست ساب‌آکروميال و ساب‌دلتوييد. در جدول 1 بيماري‌هايي آمده است که مي‌توانند کپسوليت چسبنده را تقليد کنند ولي ممکن است هم‌زمان نيز رخ دهند. بهتر است وجود هم‌زمان کپسوليت چسبنده و بيماري‌هاي همراه را سندرم شانه دردناک توصيف نمود.
معاينه فيزيکي
چالش‌هاي تشخيص کپسوليت چسبنده عبارتند از افتراق کاهش حقيقي حرکت مفصل گلنوهومرال از گاردينگ در اثر درد و شناسايي بيماري‌هاي هم‌زمان.
بيماران دچار کپسوليت چسبنده ممکن است حرکت طبيعي اندام‌هاي فوقاني در هنگام راه رفتن را از دست داده باشند. ممکن است آتروفي عضلات مفصل شانه وجود داشته باشد. در اثر اختلال حرکت در مفصل گلنوهومرال، ممکن است با فلکسيون فعال شانه مبتلا رو به جلو، حرکت غيرطبيعي اسکاپولا ديده شود. معاينه فيزيکي بيمار مبتلا به کپسوليت چسبنده مي‌تواند ناراحت‌کننده باشد و ممکن است لازم باشد بيمار اندکي استراحت کند يا بين مانورها شانه را به آرامي «باز کند».
لمس ممکن است باعث تندرنس مبهم و منتشر روي شانه قدامي و خلفي شود. تندرنس کانوني روي يک ساختار خاص، نادر و وجود آن به نفع يک تشخيص ديگر يا پاتولوژي هم‌زمان مثل تاندينوپاتي روتاتور کاف يا باي‌سپس است.
کاهش حرکت در فلکسيون رو به جلو، ابداکسيون و روتاسيون خارجي يا داخلي بايد شک به وجود کپسوليت چسبنده را برانگيزد. مقايسه اين مانورها در دو سمت مبتلا و غيرمبتلا براي ارزيابي دقيق نقايص مهم است. در ابتدا بايد از بيمار خواست که به صورت فعال حدود حرکت را بيازمايد؛ اگر کاهش حرکت ديده شود، پزشک مي‌تواند با ثابت کردن اسکاپولا به صورت غيرفعال کمک کند تا از اندازه‌گيري دقيق حرکت اطمينان حاصل شود. مقبول‌ترين روش براي اندازه‌گيري روتاسيون داخلي، آزمون اپلي (Apley) است که معمولا به صورت بالاترين سطح مهره‌اي که به آن رسيده مي‌شود، بيان مي‌شود. کامل بودن دامنه حرکت در هر صفحه به نفع تشخيص ديگري است.
از آنجا که کپسوليت چسبنده، ثابت‌کننده‌هاي پوياي شانه (يعني، روتاتور کاف، تاندون باي‌سپس و عضله دلتوييد) را درگير نمي‌کند، به لحاظ نظري بايد قدرت در تمام صفحات حفظ شود. البته، بيماران دچار کپسوليت چسبنده ممکن است دامنه کافي حرکت براي انجام آزمون‌هاي قدرت را نداشته باشند. آزمون مقاومت در برابر قدرت مي‌تواند باعث ايجاد ضعف «رهاکننده» در اثر درد شود که مقلد ضعف حقيقي است. بيماران دچار کپسوليت چسبنده ممکن است دچار آتروفي عضلاني نيز باشند که مي‌تواند باعث ضعف شود.
بايد وجود ديگر بيماري‌ها مثل آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار (آزمون ابداکسيون و فشار وارد کردن متقاطع اندام‌هاي فوقاني)، تاندينوپاتي و گيرافتادن روتاتور کاف (آزمون‌هاي هاوکينز [Hawkins] و نير [Neer]) و تاندينوپاتي باي‌سپس (آزمون‌هاي يرگاسون [Yergason] و اسپيد [Speed]) مورد ارزيابي قرارگيرد.(1) بايد براي رد بيماري‌هاي نورولوژيک مثل راديکولوپاتي گردني، آزمون‌هاي عروقي در اندام فوقاني سمت مبتلا انجام گيرد. لمس و آزمون دامنه حرکت فقرات گردني نيز بايد انجام شود.
آزمون‌هاي تشخيصي
آزمون‌هاي آزمايشگاهي
به خاطر شيوع بالاي ديابت و پيش‌ديابت در بيماران دچار کپسوليت چسبنده، پزشکان بايد آزمون گلوکز ناشتا را در بيماراني که قبلا مبتلا به ديابت تشخيص داده نشده‌اند، مد نظر قرار دهند. آزمون‌هاي سرولوژي ديگر معمولا انديکاسيون ندارند ولي در صورت شک به بيماري‌هاي خودايمن يا عفوني، مي‌توان آنها را انجام داد. سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ و سطح پروتئين واکنشي C يا CRP ممکن است در بيماران مبتلا به کپسوليت چسبنده، بالا باشد ولي اين آزمون‌ها حساس يا اختصاصي نيستند.
تصويربرداري
تشخيص قطعي کپسوليت چسبنده تنها از طريق مشاهده مستقيم حين جراحي حاصل مي‌شود. البته معمولا اين کار لازم نيست و مي‌توان از ديگر روش‌هاي تصويربرداري براي تکميل شرح حال و معاينه فيزيکي استفاده نمود.
کپسول مفصل گلنوهومرال از بافت نرم تشکيل شده است و بنابراين در راديوگرافي ساده قابل مشاهده نيست. البته، راديوگرافي مي‌تواند ديگر بيماري‌ها را رد کند و پاتولوژي هم‌زمان را تشخيص و براي ارزيابي وجود تومورهاي پان‌کوست، آرتريت پيشرفته گلنوهومرال، شکستگي پاتولوژيک، نکروز آواسکولار و روتاتور کاف کلسيفيه و تاندينوپاتي باي‌سپس نيز مفيد است.
MRI براي کپسوليت چسبنده تشخيصي نيست ولي مي‌تواند در شناسايي بيماري‌هاي ديگر مثل تاندينوپاتي روتاتور کاف و بورسيت ساب‌آکروميال مفيد باشد. گاهي در بيماران دچار کپسوليت چسبنده مي‌توان در MRI ضخيم شدگي کپسول را مشاهده کرد.
درمان
هيچ شواهد سطح بالايي به نفع يا بر ضد بسياري از درمان‌هاي رايج کپسوليت چسبنده وجود ندارد. از آنجا که اين بيماري غالبا خودمحدود شونده است، تحت نظر گرفتن و اطمينان بخشي به تنهايي را مي‌توان براي بيماراني که در آنها بيماري‌هاي هم‌زمان رد شده‌اند، مدنظر قرار داد. البته، به بيماران بايد گفت که ممکن است رفع اين بيماري ماه‌ها (يا حتي سال‌ها) طول بکشد. ماهيت دردناک و ناتوان‌کننده کپسوليت چسبنده، اين گزينه را براي بسياري از بيماران غيرقابل قبول مي‌کند.
درمان غيرجراحي
بيشتر بيماران دچار کپسوليت چسبنده با درمان غيرجراحي بهبود خواهند يافت. بايد از بي‌حرکتي پرهيز نمود. بهترين درمان ابتدايي به مدت و شدت بيماري بستگي دارد.
استامينوفن و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي گزينه‌هاي خط اول براي تسکين درد در بيماران فاقد کنتراانديکاسيون هستند. البته شواهد اندکي براي اثربخشي آنها وجود دارد. يک مرور نظام‌مند در مورد داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي براي بيماري‌هاي دردناک شانه (نه فقط کپسوليت چسبنده) بهبود معني‌داري را در مقايسه با دارونما نشان داد ولي از آنجا که مطالعات عموما کوچک و داراي کيفيت ضعيف يا متوسط بودند، مناسب بودن باليني اين نتايج زير سؤال است. براي موارد شديدتر، غالبا يک دوره پردنيزون تجويز مي‌شود که به تدريج طي 3-2 هفته کاهش يافته، قطع مي‌شود. دوز آغازين نوعا 60-40 ميلي‌گرم در روز است و هر 7-4 روز 10 ميلي‌گرم کم مي‌شود. کورتيکواستروييدهاي خوراکي فايده کوتاه‌مدتي در تسکين درد و بهبود دامنه حرکت (تا 6 هفته) در بيماران دچار کپسوليت چسبنده ايجاد مي‌کنند ولي ثابت نشده است که مدت بيماري را کاهش دهند.
به طور سنتي، بازتواني به صورت يک برنامه ورزش در منزل يا فيزيوتراپي، اساس درمان کپسوليت چسبنده بوده است. البته هيچ شواهد سطح بالايي وجود ندارد که فايده آشکار آن را نسبت به تحت نظر قرار دادن يا درمان دارويي به تنهايي نشان دهد. فيزيوتراپي همراه با تزريق کورتيکواستروييد موثرتر از فيزيوتراپي به تنهايي است. فيزيوتراپي شديد مي‌تواند درد را تشديد کند و پايبندي به برنامه درماني را کاهش دهد؛ لذا در بيماران دچار درد و خشکي شديد بايد احتياط نمود. درمان ابتدايي نوعا شامل فعاليت‌هاي ملايم در دامنه حرکت است؛ هرچند شواهد کمي براي حمايت از آن وجود دارند. اثربخشي درمان‌هاي ديگر مثل استفاده از اولتراسوند، ماساژ، آيونتوفرز (Iontophoresis) و فنوفرز (Phonophoresis) براي کپسوليت چسبنده ثابت نشده است.
در صورت شک به وجود هم‌زمان بورسيت روتاتور کاف يا ساب‌آکروميون، مي‌توان تزريق ساب آکروميال کورتيکواستروييد را مد نظر قرار داد. تزريق داخل مفصلي کورتيکواستروييد در مقايسه با درمان خوراکي با گلوکوکورتيکوييد، باعث تسکين کوتاه‌مدت بهتر درد و بهبود دامنه حرکت در بيماران دچار کپسوليت چسبنده منفرد مي‌شود. البته ممکن است اين اثر بيش از 6 هفته طول نکشد. از آنجا که مفصل گلنوهومرال در عمق شانه قرار دارد، روش و جايگذاري صحيح مي‌تواند دشوار باشد. ممکن است کمک گرفتن از سونوگرافي براي اطمينان از جايگذاري صحيح مفيد باشد. شواهدي به نفع استفاده از حداکثر 3 تزريق طي 4 ماه بدون خطر قابل ملاحظه‌اي براي ايجاد عوارض وجود دارد.
يک گزينه درماني ديگر براي مبتلايان به کپسوليت چسبنده، اتساع کپسول با سالين تحت هدايت راديوگرافي با يا بدون تزريق کورتيکواستروييد است. تاثير اين درمان همانند يا بيشتر از دستکاري تحت بيهوشي و خطر آن کمتر است. البته امکان دارد فايده آن بيش‌از 12-6 هفته طول نکشد.
شواهد محدودي مبني براين وجود دارد که طب سوزني مي‌تواند در بيماران دچار درد شانه درد و کارکرد را براي 4-2 هفته بهبود بخشد، ولي شواهد قطعي مبني بر مفيد بودن آن در بيماران دچار کپسوليت چسبنده وجود ندارد.
درمان جراحي
اگر بيماران دچار کپسوليت چسبنده پس‌از 12-6 هفته درمان محافظ کارانه بهبود نيابند يا بهبود کمي يابند و اگر نتوانند علايم خود را تحمل کنند، بايد به يک جراح ارتوپد ارجاع داده شوند. افرادي که پس‌از دوره‌هاي طولاني‌تر درمان غيرجراحي بهبود مي‌يابند ولي در يک سطح غيرقابل‌قبول باقي مي‌مانند، نيز مي‌توانند براي ارجاع به جراح مدنظر قرار گيرند.
گزينه‌هاي جراحي براي کپسوليت چسبنده عبارتند از دستکاري مفصل تحت بيهوشي و آزاد کردن مفصل. دستکاري شامل قرار دادن بيمار تحت بيهوشي عمومي و دستکاري مفصل براي بازکردن چسبندگي‌هاست. شواهدي متوسط مبني براين وجود دارد که اين کار در صورتي که در مدت کمي پس از آن فيزيوتراپي انجام شود، درد را تسکين مي‌دهد و بهبود حرکت را تسهيل مي‌کند. دستکاري تحت بيهوشي با خطر شکستگي ياتروژنيک پروگزيمال هومروس، دررفتگي گلنوهومرال و پارگي روتاتور کاف همراه است. در بيماران دچار استئوپروز يا استئوپني شديد، بيماران با سابقه ناپايداري گلنوهومرال يا بيماراني که قبلا تحت دستکاري قرار گرفته و سپس دچار عود شده‌اند، عموما بايد از اين کار پرهيز نمود.
ثابت شده که آزاد کردن کپسول با جراحي در بيماران دچار کپسوليت چسبنده پايدار يا شديد مفيد است. اين فايده با تسکين درد و بهبود کارکرد نشان داده شده و عوارض آن جزيي هستند.
منبع:
Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. American Family Physician February 15, 2011; 83: 417- 22
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه بندي شواهد
معمولا از استامينوفن، داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي و بازتواني براي درمان کپسوليت چسبنده استفاده مي‌شود. البته شواهد سطح بالايي براي حمايت از استفاده از آنها وجود ندارد.
B
کورتيکواستروييدهاي خوراکي باعث تسکين کوتاه‌مدت درد و بهبود دامنه حرکت در بيماران مبتلا به کپسوليت چسبنده مي‌شود؛ ولي اين اثر ممکن است بيش‌از 6 هفته طول نکشد.
B
تزريق داخل مفصلي کورتيکواستروييد در مقايسه با درمان خوراکي با گلوکوکورتيکوييد باعث تسکين کوتاه‌مدت بهتر درد و بهبود دامنه حرکت در بيماران دچار کپسوليت چسبنده منفرد مي‌شود. البته اين اثر ممکن است بيش از 6 هفته طول نکشد.
B
اتساع کپسول تحت هدايت راديوگرافي با يا بدون تزريق کورتيکواستروييد در کوتاه‌مدت در درمان کپسوليت چسبنده فايده دارد. اثربخشي آن مشابه يا بيشتر از دستکاري تحت بيهوشي بوده، خطر کمتري دارد.
B
طب سوزني ممکن است در درمان درد شانه مفيد باشد ولي پيش از آن که بتوان آن را براي درمان کپسوليت چسبنده توصيه نمود، مطالعات بيشتري لازم است.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. کپسوليت چسبنده: تشخيص‌هاي افتراقي
بيماري
يافته‌هاي افتراق دهنده در معاينه فيزيکي
يافته‌هاي افتراق دهنده در شرح حال
آزمون‌هاي تشخيصي
آرتروپاتي آکروميوکلاويکولار
مثبت بودن آزمون اداکسيون و فشار وارد کردن متقاطع اندام‌هاي فوقاني؛ دامنه حرکت مفصل گلنوهومرال حفظ مي‌شود.
روي مفصل آکروميوکلاويکولار (در بالا) لوکاليزه مي‌شود؛ شرح حال استفاده بيش از حد و مکرر (مثلا وزنه برداري)
راديوگرافي ساده
بيماري‌هاي خودايمن (مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک، آرتريت روماتوييد)
راش پروانه‌اي؛ سينوويت (تندرنس و افيوژن) در مفاصل ديگر
درگيري چنددستگاه؛ درگيري مفاصل متعدد
آزمون آنتي‌بادي ضد هسته؛ آزمون فاکتور روماتوييد
تاندينوپاتي باي‌سپس
تندرنس روي سر بلند تاندون باي‌سپس؛ مثبت بودن آزمون اسپيد يا يرگاسون
درد قدام لوکاليزه مي‌شود
MRI (راديوگرافي ممکن است وجود کلسيفيکاسيون را مشخص نمايد)
دژنراسيون ديسک گردني
محدوديت دامنه حرکت در گردن و درد با حرکت فعال؛ ضعف دروني (intrinsic) دست؛ اختلال لمس ظريف (light)
درد عقب لوکاليزه مي‌شود؛ کرختي و ضعف دست در راديکولوپاتي
راديوگرافي فقرات گردن
استئوآرتريت گلنوهومرال
شبيه کپسوليت چسبنده؛ ممکن است آتروفي مفصل شانه وجود داشته باشد.
سابقه تروما يا جراحي شانه؛ سن بالاتر
راديوگرافي ساده
نئوپلاسم
شبيه کپسوليت چسبنده
تب، تعريق شبانه، کاهش وزن توجيه نشده (در صورت پيشرفته بودن)؛ تنگي نفس يا سرفه (در صورت وجود تومور پان‌کوست)
راديوگرافي ساده، MRI
تاندينوپاتي يا پارگي روتاتور کاف با يا بدون گير افتادن
دامنه حرکت غيرفعال حفظ مي‌شود؛ قوس دردناک، تندرنس کانوني، مثبت بودن آزمون‌هاي هاوکينز و نير
امکان سابقه استفاده بيش از حد و مکرر؛ غالبا در قدام يا لترال لوکاليزه مي‌شود.
MRI (راديوگرافي ممکن است وجود کلسيفيکاسيون را مشخص نمايد)
بورسيت ساب‌آکروميون و ساب‌دلتوييد
دامنه حرکت غيرفعال حفظ مي‌شود.
امکان سابقه استفاده بيش از حد و مکرر
تزريق تشخيصي ساب‌آکروميال ليدوکائين، MRI
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
