بازی آنلاین
آپلود عکس
07-09-2014، 8:04
سال‌ها هيچ راهکاري براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن وجود نداشت. البته در 15 سال گذشته، انجام پژوهش‌هاي بسيار، به ارايه توصيه‌هايي در مورد اختلالات ناشي از آسيب شلاقي (whiplash) منجر گشته است...
در اين مقاله معيارهاي تناسب کالج راديولوژي آمريکا براي درد مزمن گردن به صورت خلاصه ذکر شده است. تصويربرداري نقش مهمي در ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن بازي مي‌کند. براي تمام بيماران دچار درد مزمن گردن با يا بدون سابقه تروما، 5 نماي راديوگرافيک (قدامي- خلفي، نيمرخ، دهان باز و مايل دو طرف) توصيه مي‌شود. در بيماران دچار نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک مزمن، بدون توجه به يافته‌هاي راديوگرافي، بايد MRI انجام گيرد. در مورد نقش MRI در ارزيابي اختلالات ليگاماني و مامبراني در افراد دچار اختلالات ناشي از آسيب‌هاي شلاقي، اختلاف نظر وجود دارد. در صورت کنتراانديکه بودن
CT،MRI ميلوگرافي توصيه مي‌شود. در بيماراني که يافته‌هاي راديوگرافيک آنها طبيعي است و نشانه يا علامت نورولوژيکي ندارند يا در بيماران داراي شواهد راديوگرافيک اسپونديلوز و بدون يافته‌هاي نورولوژيک، بررسي تصويربرداري بيشتري لازم نيست.
مقدمه
بيماران دچار درد مزمن گردن، پزشک را با يک چالش تشخيصي و درماني مواجه مي‌کنند. اختلاف نظر زيادي در مقالات در مورد علت درد مزمن گردن و نقش تصويربرداري در ارزيابي آن وجود دارد. توجه مقالات بر دو دسته علت کلي معطوف است: پس از تروما و دژنراتيو. علل پس از تروما شامل آسيب‌هاي آشکار و سندرم آسيب شلاقي (يعني هرگونه آسيب به مهره‌هاي گردني و بافت‌هاي نرم مجاور در اثر تکان ناگهاني) هستند. سندرم آسيب شلاقي شامل مکانيسم‌هاي اکستانسيون‌ـ فلکسيون در تصادفات وسيله نقليه از عقب و مکانيسم‌هاي فلکسيون لترال ناگهاني است. مطالعات انجام‌گرفته در کانادا و کشورهاي اسکانديناوي، نشانه‌ها و علايمي را مشخص نموده‌اند که در حقيقت اختلالات همراه با آسيب شلاقي را تشکيل مي‌دهند. علل دژنراتيو درد مزمن گردن عبارتند از اسپونديلوز، بيماري دژنراتيو ديسک و فتق حاد ديسک. دژنراسيون ممکن است ثانويه به آسيب قبلي نيز باشد. به علاوه گزارش‌هاي غيررسمي بسياري از ديگر علل، از جمله ديسکسيون شريان کاروتيد يا ورتبرال، مالفورماسيون‌هاي شرياني‌ـ وريدي و نئوپلاسم‌ها وجود دارد.
قبلا پژوهش‌هاي اندکي در مورد استفاده از روش‌هاي تصويربرداري در ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن وجود داشت. بيشتر مطالعات، استفاده از راديوگرافي، به خصوص براي تشخيص اسپونديلوز، بيماري دژنراتيو ديسک يا ناهمراستايي (malalignment) پس از تروما را نقل مي‌کردند. از ديدگاه راديولوژي در صورتي اسپونديلوز تشخيص داده مي‌شود که استئوفيت، باريک‌شدگي فضاي ديسک يا بيماري فست (facet) وجود داشته باشد. ساير گزينه‌هاي تصويربرداري عبارتند از تزريق در ناحيه فست و آزمون‌هاي تحريکي با استفاده از ديسکوگرافي. مقالات جديدتر بر استفاده از تصويربرداري با تشديد مغناطيسي(MRI)، به خصوص در افراد دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي، تاکيد کرده‌اند. البته در مورد توانايي MRI در تشخيص تغييرات اختصاصي بافت نرم در افراد دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي اختلاف نظر وجود دارد.
با توجه به اين که روش‌هاي تصويربرداري تشخيصي متعددي براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن وجود دارد، بايد براي پيشگيري از انجام بررسي‌هاي غيرضروري، راهنما‌هايي وجود داشته باشد (همان گونه که در ذيل عنوان «مثال باليني» در پي مي‌آيد). در اين مقاله معيارهاي تناسب کالج راديولوژي آمريکا1 (ACR) براي درد مزمن گردن مرور مي‌شود (جدول 1). معيارهاي تناسب ACR براي هر سناريوي باليني، بررسي تصويربرداري بهينه را مشخص مي‌کنند. اين سناريوها بيماران زير 40 سال با يا بدون سابقه تروماي قديمي و بيماران داراي سابقه جراحي قديمي يا بدخيمي در هر سني را در بر مي‌گيرد. براي اين معيارهاي تناسب ACR، 7 سناريوي باليني در نظر گرفته شد که شامل بيماراني مي‌شد که در آنها راديوگرافي‌ها طبيعي يا نشانگر اسپونديلوز گردن، شواهد تروماي قديمي يا دفرميته يا تخريب استخوان يا حاشيه ديسک بودند. بيماران با يا بدون نشانه‌ها و علايم نورولوژيک نيز لحاظ شدند.
مثال باليني
مردي 52 ساله با سابقه درد مزمن پيشرونده گردن مراجعه نمود. ده سال پيش طي بازي تفريحي ها‌کي روي يخ، ضربه‌اي به پشت سرش اصابت کرده بود. بعد از آن فورا دچار درد شده بود که پس از چند روز درمان با گرما و ايبوپروفن فروکش نموده بود. حدود 5 سال بعد، خشکي صبحگاهي گردن وي شروع شد که پس از تحرک از بين مي‌رفت. البته طي 6 ماه گذشته درد مبهم ثابتي داشت که به ايبوپروفن جواب مي‌داد. وي به خاطر پارستزي در دست چپ در امتداد توزيع عصب مديان از ماه قبل، به پزشک مراجعه نمود.
در معاينه فيزيکي، جز کاهش مختصر رفلکس باي‌سپس چپ، نکته غيرطبيعي يافت نشد. آزمون‌هاي حس و قدرت طبيعي بودند. راديوگرافي‌هاي نيمرخ ابتدايي باريک‌شدگي فضاي ديسک C6ـ C5 و استئوفيت‌هاي بيرون‌زده (protruding) به داخل کانال مهره‌اي را نشان دادند. سپس CT اسکن گردن، باريک‌شدگي کانال مهره‌اي توسط استئوفيت‌ها را نشان داد (شکل 1). MRI گردن هرني ديسک را مشخص کرد. شايان ذکر است که بر اساس معيارهاي تناسب ACR تنها راديوگرافي و MRI انديکاسيون داشتند.
رويکرد به ارزيابي راديولوژيک درد مزمن گردن
براي معيارهاي تناسب ACR در مورد درد مزمن گردن، گروه صاحب‌نظران ACR در حيطه تصويربرداري عضلاني‌ـ اسکلتي، 27 مطالعه روي بيماران دچار درد مزمن گردن را مرور کردند. سه مطالعه بزرگ‌تر به ترتيب 7270، 5440 و 3014 بيمار را مورد ارزيابي قرار داده بودند. يک مطالعه تنها معطوف به آسيب شلاقي بود در حالي که 2 مطالعه ديگر به علت درد گردن در ارتباط با ديگر عوامل دخيل توجه کرده بودند.
در مطالعه اول که شامل گروه نماينده بزرگسالان فنلاندي بود، سندرم مزمن گردن در 10 مردان و 14 زنان وجود داشت. عوامل دخيل عبارت بودند از سابقه تروما و استرس ذهني و فيزيکي در محل کار. مطالعه دوم نشان داد که بيماري ديسک به احتمال بيشتر در مردان و نه در زنان باعث درد گردن مي‌شود که مشاهدات صورت‌گرفته در مطالعات روي جمعيت‌هاي کوچک‌تر را تاييد کرد. همچنين بنا بر يافته‌هاي اين مطالعه در بيماران دچار اسپونديلوز، وجود درد بيشتر با صفات شخصيتي، نوروتيک (عصبي) بودن و سابقه آسيب ارتباط داشت.
مطالعه سوم که معطوف به آسيب شلاقي بود، يک بررسي مشارکتي با استفاده از روش‌هاي اجماع مشابه با روش‌هاي مورد استفاده توسط ACR بود. مولفان اين مطالعه يک برگه راهنما تدوين کردند که اختلالات ناشي از آسيب شلاقي را تعريف مي‌کرد و توصيه‌هايي براي تشخيص و درمان ارايه نمودند.
در کل در مرور ACR هيچ يافته راديولوژيک يا آزمايشگاهي قابل اعتمادي براي تاييد يا رد تشخيص آسيب شلاقي يافت نشد. به علاوه، همبستگي اندکي بين وجود اسپونديلوز گردن يا بيماري دژنراتيو ديسک و شدت يا مدت علايم وجود داشت. هرچند عوامل ديگري مثل صفات شخصيتي و ادعاهاي درخواست غرامت (به خصوص در بيماران دچار درد گردن پس از تروما) نيز با درد مزمن گردن ارتباط دارند، گروه صاحب‌نظران ACR تنها پارامترهاي تصويربرداري را در نظر گرفت. هرچند اسپونديلوز و بيماري ديسک با افزايش سن شايع‌تر مي‌شوند و معمولا علامت‌دار هستند، آسيب شلاقي مي‌تواند اين فرايندها را تسريع کند و به ايجاد علايم بينجامد. به اين دلايل هيچ يک از انواع معيارهاي تناسب ACR، به طور اختصاصي آسيب شلاقي را مد نظر قرار نداده‌اند. در عوض سناريوهاي باليني اختصاصي درد مزمن گردن با در نظر گرفتن علت (تروما، آرتريت يا نئوپلاسم)، يافته‌هاي راديولوژيک و وجود علايم نورولوژيک مورد پوشش قرار گرفته است.
در گذشته تاکيد بيشتري بر استفاده از آزمون‌هاي تشخيصي تحريکي و تزريق در مفصل فست براي ارزيابي درد مزمن گردن وجود داشت. هدف اين بود که اين روش‌ها براي بيماران دچار بيماري فست يا ديسک در چند سطح، در صورتي که ديسک يا مفصل فست عامل مشکل قابل شناسايي نباشد، انديکاسيون داشته باشند. تزريق در مفصل با يا بدون آرتروگرافي ممکن است به تشخيص منبع درد کمک کند. البته چند مطالعه روي بيماراني که تحت ديسکوگرافي کمري قرار گرفته‌اند، نشان داده است که شدت درد حين تزريق در ديسک بيشتر تحت تاثير وضعيت عاطفي و روان‌شناختي بيمار و ادعاي درخواست غرامت قرار دارد. اين مطالعات نتيجه گرفته‌اند که ديسکوگرافي نمي‌تواند با اطمينان منبع درد را مشخص نمايد.
اخيرا پژوهشگران نتايج بررسي‌هاي خود در مورد استفاده از MRI براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن را گزارش کرده‌اند. مطالعات قديمي‌تر حاکي از آن بوده‌اند که MRI بهترين روش براي تشخيص و افتراق بين علل مختلف درد گردن است. البته مطالعات جديدتر نشان مي‌دهند که هيچ اجماعي در مورد مفيد بودن MRI در ارزيابي ليگامانها و مامبران‌هاي پيوستگاه جمجمه‌اي‌ـ گردني در بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي وجود ندارد. کراکنس (Krakenes) و کاله (Kaale) نتيجه گرفتند که MRI مي‌تواند تغييرات ساختاري در ليگامانها و مامبران‌ها را نشان دهد و بين اختلال باليني و يافته‌هاي مورفولوژيک آن همبستگي وجود دارد. از سوي ديگر، بنا بر يافته‌هاي کونگشتد (Kongsted) و همکاران، يافته‌هاي مرتبط با تروما در MRI بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي نادرند. مايران (Myran) و همکاران هيچ تفاوت معني‌داري از نظر تغيير سيگنال در MRI ليگامان‌هاي جمجمه‌اي‌ـ گردني نيافتند و نتيجه گرفتند که تغييرات سيگنالي که قبلا به تروما نسبت داده مي‌شد، پايدار نيستند. در مطالعه درازمدت ايچي‌هارا (Ichihara) و همکاران، MRI نشانگر تغييرات دژنراتيو پيشرونده غيرمرتبط با علايم باليني بود و مولفان نتيجه گرفتند که ارتباط آماري معني‌داري بين يافته‌هاي MRI و تغيير در علايم بيمار وجود ندارد. سرانجام يک رهنمود جديد، نتيجه‌گيري‌هاي کارگروه درد گردن و اختلالات همراه با آن را مبني بر اينکه روايي MRI در ليگامان‌هاي مهره‌هاي گردني فوقاني براي تشخيص آسيب شلاقي حاد اثبات نشده، تصحيح کرد.
البته MRI در بيماران دچار ساير اختلالات از جمله فتق ديسک، دست‌اندازي استئوفيت‌ها به کانال، تومور يا عفونت، شکستگي‌ها و پارگي‌هاي ليگاماني پس از تروما در ستون فقرات گردني تحتاني مفيد است. هرچند MRI هميشه علت درد مزمن گردن را به خصوص در پيوستگاه جمجمه‌اي‌ـ گردني نشان نمي‌دهد، روش ارجح براي بيشتر تشخيص‌ها به شمار مي‌رود.
توصيه‌ها
راهکارهاي حاصل از معيارهاي تناسب ACR براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن (بدون توجه به علت) عبارتند از (اين راهکارها در جدول 1 نيز خلاصه شده‌اند):
بايد ابتدا بررسي راديوگرافيک با 5 نما (يعني قدامي ـ خلفي، نيمرخ، دهان باز و مايل دو طرف) در بيماران دچار درد مزمن گردن با يا بدون سابقه تروماي قديمي، با سابقه بدخيمي يا با سابقه جراحي گردن در گذشته دور با هر سني انجام شود.
در بيماراني که يافته‌هاي راديوگرافي آنها طبيعي است و نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک وجود ندارد، تصويربرداري ديگري لازم نيست.
در بيماراني که يافته‌هاي راديوگرافيک طبيعي است و نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک وجود دارد، بايد MRI انجام شود.
بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي بايد براي ارزيابي از نظر فتق ديسک، دست‌اندازي خارهاي استخواني (spur) به کانال مهره‌اي يا اختلالات ليگاماني ناحيه تحتاني گردن، تحت MRI قرارگيرند. در مورد ارزش MRI پيوستگاه جمجمه و گردن در بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي اختلاف نظر وجود دارد.
اگر MRI کنتراانديکه باشد (مثلا در بيماران داراي ضربان‌ساز قلب يا کلاستروفوبي شديد)، CT ميلوگرافي با بازسازي چندنمايي توصيه مي‌گردد.
در بيماران داراي شواهد راديولوژيک اسپونديلوز گردن يا سابقه تروما بدون نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک، تصويربرداري ديگري لازم نيست.
در بيماراني که شواهد راديوگرافيک اسپونديلوز گردن يا سابقه تروما و نشانه‌ها و علايم نورولوژيک وجود دارد، بايد MRI انجام گيرد. اگر MRI کنتراانديکه باشد،CT ميلوگرافي توصيه مي‌شود.
بيماران داراي شواهد راديوگرافيک تخريب استخوان يا حاشيه ديسک، بايد تحت MRI قرار گيرند. در صورت شک به آبسه اپيدورال، بررسي بايد با ماده حاجب وريدي انجام شود. CT اسکن تنها در صورتي انديکاسيون دارد که نتوان MRI انجام داد.
در بيماران دچار بيماري در چند سطح بين مهره‌اي که توسط هر گونه روش تصويربرداري تشخيص داده شده باشد، براي شناسايي سطح ديسک خاصي که علايم را ايجاد کرده است، تزريق در ناحيه فست و آرتروگرافي مفيد خواهد بود.
در بيماران دچار درد مزمن گردن، ديسکوگرافي توصيه نمي‌شود.
در اين مقاله معيارهاي تناسب کالج راديولوژي آمريکا براي درد مزمن گردن به صورت خلاصه ذکر شده است. تصويربرداري نقش مهمي در ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن بازي مي‌کند. براي تمام بيماران دچار درد مزمن گردن با يا بدون سابقه تروما، 5 نماي راديوگرافيک (قدامي- خلفي، نيمرخ، دهان باز و مايل دو طرف) توصيه مي‌شود. در بيماران دچار نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک مزمن، بدون توجه به يافته‌هاي راديوگرافي، بايد MRI انجام گيرد. در مورد نقش MRI در ارزيابي اختلالات ليگاماني و مامبراني در افراد دچار اختلالات ناشي از آسيب‌هاي شلاقي، اختلاف نظر وجود دارد. در صورت کنتراانديکه بودن
CT،MRI ميلوگرافي توصيه مي‌شود. در بيماراني که يافته‌هاي راديوگرافيک آنها طبيعي است و نشانه يا علامت نورولوژيکي ندارند يا در بيماران داراي شواهد راديوگرافيک اسپونديلوز و بدون يافته‌هاي نورولوژيک، بررسي تصويربرداري بيشتري لازم نيست.
مقدمه
بيماران دچار درد مزمن گردن، پزشک را با يک چالش تشخيصي و درماني مواجه مي‌کنند. اختلاف نظر زيادي در مقالات در مورد علت درد مزمن گردن و نقش تصويربرداري در ارزيابي آن وجود دارد. توجه مقالات بر دو دسته علت کلي معطوف است: پس از تروما و دژنراتيو. علل پس از تروما شامل آسيب‌هاي آشکار و سندرم آسيب شلاقي (يعني هرگونه آسيب به مهره‌هاي گردني و بافت‌هاي نرم مجاور در اثر تکان ناگهاني) هستند. سندرم آسيب شلاقي شامل مکانيسم‌هاي اکستانسيون‌ـ فلکسيون در تصادفات وسيله نقليه از عقب و مکانيسم‌هاي فلکسيون لترال ناگهاني است. مطالعات انجام‌گرفته در کانادا و کشورهاي اسکانديناوي، نشانه‌ها و علايمي را مشخص نموده‌اند که در حقيقت اختلالات همراه با آسيب شلاقي را تشکيل مي‌دهند. علل دژنراتيو درد مزمن گردن عبارتند از اسپونديلوز، بيماري دژنراتيو ديسک و فتق حاد ديسک. دژنراسيون ممکن است ثانويه به آسيب قبلي نيز باشد. به علاوه گزارش‌هاي غيررسمي بسياري از ديگر علل، از جمله ديسکسيون شريان کاروتيد يا ورتبرال، مالفورماسيون‌هاي شرياني‌ـ وريدي و نئوپلاسم‌ها وجود دارد.
قبلا پژوهش‌هاي اندکي در مورد استفاده از روش‌هاي تصويربرداري در ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن وجود داشت. بيشتر مطالعات، استفاده از راديوگرافي، به خصوص براي تشخيص اسپونديلوز، بيماري دژنراتيو ديسک يا ناهمراستايي (malalignment) پس از تروما را نقل مي‌کردند. از ديدگاه راديولوژي در صورتي اسپونديلوز تشخيص داده مي‌شود که استئوفيت، باريک‌شدگي فضاي ديسک يا بيماري فست (facet) وجود داشته باشد. ساير گزينه‌هاي تصويربرداري عبارتند از تزريق در ناحيه فست و آزمون‌هاي تحريکي با استفاده از ديسکوگرافي. مقالات جديدتر بر استفاده از تصويربرداري با تشديد مغناطيسي(MRI)، به خصوص در افراد دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي، تاکيد کرده‌اند. البته در مورد توانايي MRI در تشخيص تغييرات اختصاصي بافت نرم در افراد دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي اختلاف نظر وجود دارد.
با توجه به اين که روش‌هاي تصويربرداري تشخيصي متعددي براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن وجود دارد، بايد براي پيشگيري از انجام بررسي‌هاي غيرضروري، راهنما‌هايي وجود داشته باشد (همان گونه که در ذيل عنوان «مثال باليني» در پي مي‌آيد). در اين مقاله معيارهاي تناسب کالج راديولوژي آمريکا1 (ACR) براي درد مزمن گردن مرور مي‌شود (جدول 1). معيارهاي تناسب ACR براي هر سناريوي باليني، بررسي تصويربرداري بهينه را مشخص مي‌کنند. اين سناريوها بيماران زير 40 سال با يا بدون سابقه تروماي قديمي و بيماران داراي سابقه جراحي قديمي يا بدخيمي در هر سني را در بر مي‌گيرد. براي اين معيارهاي تناسب ACR، 7 سناريوي باليني در نظر گرفته شد که شامل بيماراني مي‌شد که در آنها راديوگرافي‌ها طبيعي يا نشانگر اسپونديلوز گردن، شواهد تروماي قديمي يا دفرميته يا تخريب استخوان يا حاشيه ديسک بودند. بيماران با يا بدون نشانه‌ها و علايم نورولوژيک نيز لحاظ شدند.
مثال باليني
مردي 52 ساله با سابقه درد مزمن پيشرونده گردن مراجعه نمود. ده سال پيش طي بازي تفريحي ها‌کي روي يخ، ضربه‌اي به پشت سرش اصابت کرده بود. بعد از آن فورا دچار درد شده بود که پس از چند روز درمان با گرما و ايبوپروفن فروکش نموده بود. حدود 5 سال بعد، خشکي صبحگاهي گردن وي شروع شد که پس از تحرک از بين مي‌رفت. البته طي 6 ماه گذشته درد مبهم ثابتي داشت که به ايبوپروفن جواب مي‌داد. وي به خاطر پارستزي در دست چپ در امتداد توزيع عصب مديان از ماه قبل، به پزشک مراجعه نمود.
در معاينه فيزيکي، جز کاهش مختصر رفلکس باي‌سپس چپ، نکته غيرطبيعي يافت نشد. آزمون‌هاي حس و قدرت طبيعي بودند. راديوگرافي‌هاي نيمرخ ابتدايي باريک‌شدگي فضاي ديسک C6ـ C5 و استئوفيت‌هاي بيرون‌زده (protruding) به داخل کانال مهره‌اي را نشان دادند. سپس CT اسکن گردن، باريک‌شدگي کانال مهره‌اي توسط استئوفيت‌ها را نشان داد (شکل 1). MRI گردن هرني ديسک را مشخص کرد. شايان ذکر است که بر اساس معيارهاي تناسب ACR تنها راديوگرافي و MRI انديکاسيون داشتند.
رويکرد به ارزيابي راديولوژيک درد مزمن گردن
براي معيارهاي تناسب ACR در مورد درد مزمن گردن، گروه صاحب‌نظران ACR در حيطه تصويربرداري عضلاني‌ـ اسکلتي، 27 مطالعه روي بيماران دچار درد مزمن گردن را مرور کردند. سه مطالعه بزرگ‌تر به ترتيب 7270، 5440 و 3014 بيمار را مورد ارزيابي قرار داده بودند. يک مطالعه تنها معطوف به آسيب شلاقي بود در حالي که 2 مطالعه ديگر به علت درد گردن در ارتباط با ديگر عوامل دخيل توجه کرده بودند.
در مطالعه اول که شامل گروه نماينده بزرگسالان فنلاندي بود، سندرم مزمن گردن در 10 مردان و 14 زنان وجود داشت. عوامل دخيل عبارت بودند از سابقه تروما و استرس ذهني و فيزيکي در محل کار. مطالعه دوم نشان داد که بيماري ديسک به احتمال بيشتر در مردان و نه در زنان باعث درد گردن مي‌شود که مشاهدات صورت‌گرفته در مطالعات روي جمعيت‌هاي کوچک‌تر را تاييد کرد. همچنين بنا بر يافته‌هاي اين مطالعه در بيماران دچار اسپونديلوز، وجود درد بيشتر با صفات شخصيتي، نوروتيک (عصبي) بودن و سابقه آسيب ارتباط داشت.
مطالعه سوم که معطوف به آسيب شلاقي بود، يک بررسي مشارکتي با استفاده از روش‌هاي اجماع مشابه با روش‌هاي مورد استفاده توسط ACR بود. مولفان اين مطالعه يک برگه راهنما تدوين کردند که اختلالات ناشي از آسيب شلاقي را تعريف مي‌کرد و توصيه‌هايي براي تشخيص و درمان ارايه نمودند.
در کل در مرور ACR هيچ يافته راديولوژيک يا آزمايشگاهي قابل اعتمادي براي تاييد يا رد تشخيص آسيب شلاقي يافت نشد. به علاوه، همبستگي اندکي بين وجود اسپونديلوز گردن يا بيماري دژنراتيو ديسک و شدت يا مدت علايم وجود داشت. هرچند عوامل ديگري مثل صفات شخصيتي و ادعاهاي درخواست غرامت (به خصوص در بيماران دچار درد گردن پس از تروما) نيز با درد مزمن گردن ارتباط دارند، گروه صاحب‌نظران ACR تنها پارامترهاي تصويربرداري را در نظر گرفت. هرچند اسپونديلوز و بيماري ديسک با افزايش سن شايع‌تر مي‌شوند و معمولا علامت‌دار هستند، آسيب شلاقي مي‌تواند اين فرايندها را تسريع کند و به ايجاد علايم بينجامد. به اين دلايل هيچ يک از انواع معيارهاي تناسب ACR، به طور اختصاصي آسيب شلاقي را مد نظر قرار نداده‌اند. در عوض سناريوهاي باليني اختصاصي درد مزمن گردن با در نظر گرفتن علت (تروما، آرتريت يا نئوپلاسم)، يافته‌هاي راديولوژيک و وجود علايم نورولوژيک مورد پوشش قرار گرفته است.
در گذشته تاکيد بيشتري بر استفاده از آزمون‌هاي تشخيصي تحريکي و تزريق در مفصل فست براي ارزيابي درد مزمن گردن وجود داشت. هدف اين بود که اين روش‌ها براي بيماران دچار بيماري فست يا ديسک در چند سطح، در صورتي که ديسک يا مفصل فست عامل مشکل قابل شناسايي نباشد، انديکاسيون داشته باشند. تزريق در مفصل با يا بدون آرتروگرافي ممکن است به تشخيص منبع درد کمک کند. البته چند مطالعه روي بيماراني که تحت ديسکوگرافي کمري قرار گرفته‌اند، نشان داده است که شدت درد حين تزريق در ديسک بيشتر تحت تاثير وضعيت عاطفي و روان‌شناختي بيمار و ادعاي درخواست غرامت قرار دارد. اين مطالعات نتيجه گرفته‌اند که ديسکوگرافي نمي‌تواند با اطمينان منبع درد را مشخص نمايد.
اخيرا پژوهشگران نتايج بررسي‌هاي خود در مورد استفاده از MRI براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن را گزارش کرده‌اند. مطالعات قديمي‌تر حاکي از آن بوده‌اند که MRI بهترين روش براي تشخيص و افتراق بين علل مختلف درد گردن است. البته مطالعات جديدتر نشان مي‌دهند که هيچ اجماعي در مورد مفيد بودن MRI در ارزيابي ليگامانها و مامبران‌هاي پيوستگاه جمجمه‌اي‌ـ گردني در بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي وجود ندارد. کراکنس (Krakenes) و کاله (Kaale) نتيجه گرفتند که MRI مي‌تواند تغييرات ساختاري در ليگامانها و مامبران‌ها را نشان دهد و بين اختلال باليني و يافته‌هاي مورفولوژيک آن همبستگي وجود دارد. از سوي ديگر، بنا بر يافته‌هاي کونگشتد (Kongsted) و همکاران، يافته‌هاي مرتبط با تروما در MRI بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي نادرند. مايران (Myran) و همکاران هيچ تفاوت معني‌داري از نظر تغيير سيگنال در MRI ليگامان‌هاي جمجمه‌اي‌ـ گردني نيافتند و نتيجه گرفتند که تغييرات سيگنالي که قبلا به تروما نسبت داده مي‌شد، پايدار نيستند. در مطالعه درازمدت ايچي‌هارا (Ichihara) و همکاران، MRI نشانگر تغييرات دژنراتيو پيشرونده غيرمرتبط با علايم باليني بود و مولفان نتيجه گرفتند که ارتباط آماري معني‌داري بين يافته‌هاي MRI و تغيير در علايم بيمار وجود ندارد. سرانجام يک رهنمود جديد، نتيجه‌گيري‌هاي کارگروه درد گردن و اختلالات همراه با آن را مبني بر اينکه روايي MRI در ليگامان‌هاي مهره‌هاي گردني فوقاني براي تشخيص آسيب شلاقي حاد اثبات نشده، تصحيح کرد.
البته MRI در بيماران دچار ساير اختلالات از جمله فتق ديسک، دست‌اندازي استئوفيت‌ها به کانال، تومور يا عفونت، شکستگي‌ها و پارگي‌هاي ليگاماني پس از تروما در ستون فقرات گردني تحتاني مفيد است. هرچند MRI هميشه علت درد مزمن گردن را به خصوص در پيوستگاه جمجمه‌اي‌ـ گردني نشان نمي‌دهد، روش ارجح براي بيشتر تشخيص‌ها به شمار مي‌رود.
توصيه‌ها
راهکارهاي حاصل از معيارهاي تناسب ACR براي ارزيابي بيماران دچار درد مزمن گردن (بدون توجه به علت) عبارتند از (اين راهکارها در جدول 1 نيز خلاصه شده‌اند):
بايد ابتدا بررسي راديوگرافيک با 5 نما (يعني قدامي ـ خلفي، نيمرخ، دهان باز و مايل دو طرف) در بيماران دچار درد مزمن گردن با يا بدون سابقه تروماي قديمي، با سابقه بدخيمي يا با سابقه جراحي گردن در گذشته دور با هر سني انجام شود.
در بيماراني که يافته‌هاي راديوگرافي آنها طبيعي است و نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک وجود ندارد، تصويربرداري ديگري لازم نيست.
در بيماراني که يافته‌هاي راديوگرافيک طبيعي است و نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک وجود دارد، بايد MRI انجام شود.
بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي بايد براي ارزيابي از نظر فتق ديسک، دست‌اندازي خارهاي استخواني (spur) به کانال مهره‌اي يا اختلالات ليگاماني ناحيه تحتاني گردن، تحت MRI قرارگيرند. در مورد ارزش MRI پيوستگاه جمجمه و گردن در بيماران دچار اختلالات ناشي از آسيب شلاقي اختلاف نظر وجود دارد.
اگر MRI کنتراانديکه باشد (مثلا در بيماران داراي ضربان‌ساز قلب يا کلاستروفوبي شديد)، CT ميلوگرافي با بازسازي چندنمايي توصيه مي‌گردد.
در بيماران داراي شواهد راديولوژيک اسپونديلوز گردن يا سابقه تروما بدون نشانه‌ها يا علايم نورولوژيک، تصويربرداري ديگري لازم نيست.
در بيماراني که شواهد راديوگرافيک اسپونديلوز گردن يا سابقه تروما و نشانه‌ها و علايم نورولوژيک وجود دارد، بايد MRI انجام گيرد. اگر MRI کنتراانديکه باشد،CT ميلوگرافي توصيه مي‌شود.
بيماران داراي شواهد راديوگرافيک تخريب استخوان يا حاشيه ديسک، بايد تحت MRI قرار گيرند. در صورت شک به آبسه اپيدورال، بررسي بايد با ماده حاجب وريدي انجام شود. CT اسکن تنها در صورتي انديکاسيون دارد که نتوان MRI انجام داد.
در بيماران دچار بيماري در چند سطح بين مهره‌اي که توسط هر گونه روش تصويربرداري تشخيص داده شده باشد، براي شناسايي سطح ديسک خاصي که علايم را ايجاد کرده است، تزريق در ناحيه فست و آرتروگرافي مفيد خواهد بود.
در بيماران دچار درد مزمن گردن، ديسکوگرافي توصيه نمي‌شود.
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
