دردهای دندانی با منشا غیردندانی!

[eɴιɢмαтιc]

گاهی ما دندانپزشکان در پیدا کردن علت درد بیمار با مشکلات و سردرگمی مواجه می شویم. درد دندانی با منشا غیردندانی در خود عبارتش حاوی پارادوکس است! چرا که ما با درد دندانی مواجه هستیم که در اصل درد دندان نیست! اینکه چرا در ناحیه فک و صورت، دردها ماهیت پیچیده ای دارند، خود مبحث مفصلی است. ولی تشخیص منشا درد در ناحیه فک و صورت و حداقل افتراق درد دندانی از درد غیردندانی بر عهده دندانپزشکان است و بد نیست دندانپزشکان در این مورد اطلاعاتی کلی داشته باشند.

* همیشه اولین اقدامات تشخیصی ما در بیمارانی که با شکایت دندان درد به ما مراجعه کرده اند. حتی وقتی تشخیص می دهیم که با توجه به شرح حال عامل ممکن است دندانی نباشد، یافتن عامل دندانی با تست دندان ها و معاینه است. مشکلات دندانی با تست دندان ها و معاینه است. مشکلات دندانی تشخیص داده می شوند اما شکایت اصلی بیمار ممکن است متفاوت از مشکلات دندانی مورد تشخیص ما باشد و هدف ما درجه اول رفع شکایت اصلی است و نه مشکلاتی که تشخیص می دهیم و مطمئن نیستیم که شکایت اصلی بیمار باشد.

احترام به شکایت بیمار (که اغلب دندان درد است!) حتی اگر تشخیصمان غیر از منشا دندانی برای درد است در جلب اعتماد مراجعین و قرارگیری در روند درست تشخیص از اهمیت بالایی برخوردار است.

* بیشتر دردهای دندانی مشخصه بارز لوکال بودن را دارند؛ یعنی اگر حتی بیمار نتواند دندان عام درد را مشخص کند می تواند ناحیه محدودی را به عنوان محل درد مشخص کند. در حالی که دردهای غیردندانی اغلب لوکالیزه نیستند. این دید لوکالیزه نسبت به درد، نباید که نگاه جامع به منشا احتمالی غیردندانی یا غیر از دندان مورد معاینه را سبب شود. بررسی دندان های مجاور و دندان ها مقابل هم باید در معاینه مدنظر قرار گیرد.

* طبقه بندی دردهای غیردندانی متنوع است. گاهی یک نوع درد در دو طبقه بندی مجزا قرار می گیرند. برای ما دندانپزشکان این که از ترمینولوژی کدام طبقه بندی استفاده می کنیم فی نفسه اهمیت ندارد ولی مهم این است که کلیت شاخه های این دردها را بدانیم تا بتوانیم ارجاع صحیح صورت دهیم. مثلا ماهیت دردهای سایکولوژیک متفاوت از دردهای نوروپاتیک است و بهتر است گروه اول به متخصص اعصاب و روان و گروه دوم به نورولوژیست ارجاع شوند. هرچند که همپوشانی تشخیصی و حتی درمانی بسیاری از این موارد غیرقابل انکار است.

* دردهای عضلانی صورت یکی از موارد دردهای غیردندانی شایعی هستند که با دندان درد ممکن است اشتباه گرفته شوند. در این نوع دردها (MFP)، بیمار شکایت درد حین جویدن دارد ولی با لمس عضلات جونده درد تحریک می شود و معمولا دندان ها به دق حساس نیستند.

* دردهای با منشا سینوس خیلی شبیه درد دندان می توانند باشند. درد حین دق و لمس، التهاب پری رادیکولار و حتی مشابه آبسه دندانی می تواند باشد. حتی در زمان هایی درد با منشا سینوسی می تواند به صورت دندان درد ضرباندار احساس شود. تشخیص دردهای با منشا سینوس از دندان درد با انجام تست های حیات پالپ و تجربه درمانگر با مواجهه قبلی این موارد ممکن است. مشاوره دردهایی که منشا سینوسی برای آنها تشخیص داده ایم با همکاران پزشک یا متخصص گوش، حلق و بینی (ENT) صورت می گیرد.

* میگرن بزرگ ترین مقلد دردهای دندانی است! میگرن در خانم ها شایع تر از آقایان است (تقریبا 17 درصد در مقابل 6 درصد). اغلب درد یکطرفه متوسط تا شدید که 4 الی 72 ساعت ممکن است طول بکشد که با فعالیت فیزیکی امکان تشدید دارد. مشخصه بارز میگرن سردرد است و گاه با علایمی مانند تهوع، تحریک با نور یا صدا و... همراه است؛ اما گاهی میگرن های آتیپیک هم وجود دارند که می توانند حتی به صورت دندان درد یا در ناحیه فکین و صورت بدون علامت دیگری بروز پیدا کنند که معضل تشخیص مهمی محسوب می شوند.

تشخیص و افتراق میگرن از درد با منشا دندانی با اخذ تاریخچه درد و بررسی و معاینه داخل دهانی و رد مشکلات دندانی می تواند صورت گیرد که نیاز به تجربه بالای درمانگر در مواجهه با چنین دردهایی دارد.

* درد دندان با منشاء ایسکمی قبلی یکی از پیچیده ترین و دشوارترین موارد تشخیصی درد دندان است. این نوع درد در طبقه بندی جزء دردهای ارجاعی (هتروپیک) بوده و اغلب با فعالیت بدنی تشدید می شود (با استراحت با مصرف نیتروگلیسیرین زیرزبانی بهبود می یابد). درد توام با فشار است و در گردن، گوش، مندیبل و گلو هم می تواند احساس شود. اهمیت تشخیص این نوع درد از آنجایی که می تواند به قیمت جان بیمار حتی تمام شود بیش از بقیه موارد است.

* تری جمینال اتونومیک سفالژیاز (TACs) گروهی کلی از سردردها هستند که می توانند علائم دندان درد را تقلید کنند و در زیرمجموعه کلی دردهای دندانی با منشا نوروواسکولار (همانند میگرن) طبقه بندی می شوند. تشخیص افتراقی تک تک این سردردها البته در حوزه کار دندانپزشکان و حتی اندودنتیست ها نیست. صرفا تشخیص منشا غیردندانی این گونه از دردها و ارجاع صحیح (به متخصص مغز و اعصاب) می تواند گامی بزرگ در جهت حل مشکلات بیمار باشد که رویکردی مشابه تشخیص افتراقی میگرن دارد.

* اصطلاح درد نوروپاتیک برای دردهایی به کار می رود که از ابنورمالیتی های با منشا بافت های عصبی هستند و منشا بافتی ندارند؛ بنابراین درد نوروپاتیک یک مشکل واقعی است که منشا آن در بافت عصبی است و دردغیرواقعی یا فانتوم یا سایکولوژیک نیست؛ پس بهتر است که در مواجهه با چنین دردهایی از اصطلاحاتی مانند درد عصبی (هرچند که واقعا مربوط به عصب است) و «درد اعصاب» خودداری کنیم! چون چنین اصطلاحاتی در فرهنگ عامه، بیشتر به درد غیرواقعی یا درد با منشا سایکولوژیک یا بدتر ا آن تمارض دلالت دارد.

درد دندانی

* معروفترین و شایع ترین درد نوروپاتیک نورالژی ها هستند. نورالژی تری جمینال درد با توصیف درد الکتریکی اغلب با نقطه تحریک (Trigger Zone) و دردی بسیار شدید است به طوری که بیمار اظهار می کند که شدیدترین دردی است که تجربه کرده است. درد روی یک دندان و یا یک ناحیه است و در مواردی بیمار با اشاره خود پخش درد روی مسیر عصب را نشان می دهد.

* شایع ترین اشتباه دندانپزشکان در مواجهه با دردهای غیردندانی و علی الخصوص نوروپاتی هایی از نوع نورالژی، مداخله های دندانپزشکی بی نتیجه است! دندان ها، اندو و بعد حتی کشیده می شوند ولی درد کماکان پابرجاست! اگر به تشخیص دقیق نرسیدید و دردی را روی یونیت دندانپزشکی نتوانستید روی بیمار با تست صحیح مجددا ایجاد کنید، دست به مداخله درمانی نزنید.

* همیشه در نظر داشته باشید که مشکلی که بیمار دارد می تواند متفاوت از مشکلی باشد که ما تشخیص می دهیم. به هر حال در کشور ما پوسیدگی دندانی یک بیماری شایع است و در دهان بیشتر ایرانی ها، دندان هایی که بتوان منشا درد را به آنها نسبت داد، می توانند جود داشته باشند! مهم این است که تشخیص درست بدهیم به این صورت که عامل دردی که بیمار از آن شکایت دارد همان عاملی باشد که ما برای بیمار تشخیص داده ایم و برای آن طرح درمان درنظر گرفته ایم.

* دردهای سومانوفرم یا دردهای سایکولوژیک به دردی اطلاق می شود که بیمار شکایت جسمی دارد (مثلا درد دندان) ولی علت فیزیک برای این درد وجود ندارد. برخلاف استفاده بیش از حد از این ترم، شیوع این درد بسیار نادر بوده و پیشنهاد می شود که دندانپزشکان تشخیص درد سایکولوژیک را تقریبا از لیست تشخیص های افتراقی خود خارج کنند! آنچه در برخی طبقه بندی های کلی درد آتیپیک (AO) نامیده می شود و در رده کلی درد دندانی غیرمعمول قرار می گیرد، به عنوان کلی «نوروپاتی» هم نام برده می شود.

( مثلا طبقه بندی آکادمی بیماری های دهان آمریکا را اینجا ببینید) در عین حال درد دندانی که بعد از کشیده شدن دندان ادامه می یابد درد فانتوم (خیالی) نامیده می شود. این طبقه بندی ها چندان ارزش کلینیکی ندارند اما در استفاده از آنها باید دقت کافی داشته باشیم. تا باعث سوءتفاهم نشود و بیماران را نسبت به درمان بدبین نکند.

* نوروما (تروما به عصب آسیب دیده) و نوریت (التهاب عصب متعاقب آسیب یا عفونت و...) جزء دردهای نوروپاتیک در بسیاری از رفرنس ها طبقه بندی شده اند و تشخیص آنها اغلب با اخذ تاریخچه ممکن است.

* تمارض متفاوت از درد نوروپاتیک یا سوماتوفرم است. در درد با منشا نوروپاتیک یا سایکولوزیک، واقعا درد وجود دارد که منشا اولی در سیستم عصبی محیطی یا مرکزی و منشا دومی در سیستم عصبی مرکزی است. ولی در تمارض فرد با بازسازی علائم درد به طور خودآگاه و تعمدی نفعی می برد؛ بنابراین در تمامی موارد ذکرشده غیر از تمارض، وجود خود درد قطعی است و درمانگر همیشه باید با حسن نیت و در جهت یافتن منشا درد تمامی تلاش خود را به کار برد.