بازی آنلاین
آپلود عکس
08-09-2014، 21:32
بيماري قلبي- عروقي علت اصلي موربيديته و مرگ‌ومير در ايالات متحده است. اکثر موارد باليني بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالي اتفاق مي‌افتد. هر چند تحقيقات طي 40 سال گذشته به طور فزاينده‌اي نشان داده‌اند که روند بيماري قلبي- عروقي آترواسکلروتيک در زندگي به صورت زودهنگام آغاز مي‌شود و در طول زندگي پيشرفت مي‌کند...
همچنين واضح است که فرايند اين بيماري يک جزء مهم ژنتيک دارد که فرد را نسبت به آن مستعد مي‌سازد. ولي عوامل محيطي همچون رژيم غذايي و فعاليت فيزيکي نيز به همان اندازه در جريان بيماري تعيين‌کننده هستند.
بيانيه قديمي سال 1998 آکادمي طب کودکان آمريکا(1) (AAP) با عنوان «کلسترول در کودکي» توسط اين بيانيه جايگزين مي‌شود. اطلاعات جديد بر تاثيرات منفي دريافت بيش از حد چربي اشباع‌شده و ترانس، کلسترول و کربوهيدرات در رژيم غذايي، همه‌گيري چاقي، سندرم متابوليک/ مقاومت به انسولين و کاهش ميزان فعاليت فيزيکي و اندام نامتناسب بر افزايش خطر آغاز بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالي تاکيد مي‌ورزد. به علاوه امروزه اطلاعات بيشتري در رابطه با کارايي و بي‌خطري عوامل دارويي به‌کاررفته در درمان ديس‌ليپيدمي در دست است. اکثر اين اطلاعات در زمان بيانيه پيشين در اختيار نبوده است.
تعدادي مطالعه عوامل خطرزا بالقوه براي بيماري قلبي- عروقي بزرگسالان را شناسايي کرده‌اند. مهم‌ترين اين عوامل خطرزا، بالا بودن ليپوپروتئين با چگالي پايين (LDL)، پايين بودن ليپوپروتئين با چگالي بالا (HDL)، فشار خون بالا، ديابت شيرين نوع 1 و 2، سيگار و چاقي هستند. تحقيقات در کودکان و نوجوانان بيان داشته‌اند که تعدادي از اين عوامل خطرزا ممکن است از سنين جواني وجود داشته باشند و پزشکان کودکان بايد رويکرد مادام‌العمري را براي پيشگيري از بيماري قلبي- عروقي در بيماران خود آغاز نمايند. تمرکز اين گزارش روي بهبود سطح ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها در دوران کودکي و نوجواني در جهت کاهش خطر مادام‌العمر ابتلا به بيماري قلبي- عروقي است. همه‌گيري فعلي چاقي در ميان کودکان نياز به مراقبت افراد متخصص را در زمينه سلامت کودکان و دقت به عوامل خطرزاي ابتلا به بيماري قلبي- عروقي افزايش داده تا بتوانند تغييرات پيشنهادشده در اين بيانيه را عملي و تکميل سازند.
ارزيابي باليني
توصيه‌هايي بر اساس يک رويکرد هدفمند به غربالگري کلسترول براي کودکان از برنامه ملي آموزش کلسترول(2) (NCEP) به عنوان بخشي از سازمان ملي قلب، ريه و خون آمريکا در سال 1992 منتشر شد که به دنبال آن توسط AAP پذيرفته شد. اين رويکرد غربالگري را در کودکان داراي سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي زودهنگام يا سطح بالاي کلسترول خون توصيه مي‌نمود. اين توصيه‌ها همچنين غربالگري کودکان داراي سابقه خانوادگي ناشناخته و يا ساير عوامل خطرزاي بيماري قلبي- عروقي همچون چاقي، پرفشاري خون و ديابت شيرين را شامل مي‌شدند. از زمان انتشار اين راهکار، تحقيقات بر بهينه‌سازي رويکرد به غربالگري کودکان و نوجوانان براي افزايش کلسترول و متعاقبا درمان ناهنجاري‌هاي کلسترول تاکيد داشته‌اند. البته، نتايج اين تحقيقات به اجماعي در زمينه غربالگري کودکان منجر نشده و بسياري افراد به غربالگري بر پايه سابقه خانوادگي مثبت ادامه داده‌اند. برخي از اين افراد بر اين باور بودند که شواهد موجود در حمايت و يا بر ضد غربالگري روتين براي اختلالات ليپيد در کودکي، کافي نيستند. ديگران معتقدند که يک رويکرد غربالگري کلي مشابه آنچه براي بزرگسالان انجام مي‌شود، براي کودکان و نوجوانان هم لازم است. هر چند هيچ سازماني در زمينه کودکان، غربالگري کلي را پيشنهاد نکرده است.
برنامه غربالگري مناسب خواهد توانست کودکان و نوجوانان مبتلا به آترواسکلروز پيشرفته را که بيش از سايرين در معرض خطر بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالي هستند، مشخص نمايد. مشکل اينجاست که در حال حاضر، هيچ ابزار غيرتهاجمي داراي قابليت کاربرد در بالين در اختيار نيست که بتواند به طور کافي پيشرفت آترواسکلروز را در کودکان بدون هيپرکلسترولمي خانوادگي ارزيابي کند. اين بدان معناست که محققان و درمانگران غالبا از سطح کلسترول به عنوان يک نشانگر جايگزين استفاده مي‌کنند. در بزرگسالان اين رويکرد به خوبي پذيرفته شده و باعث شده که NCEP از معيار خطر فرامينگهام جهت ارزيابي بيماراني که در معرض بيشترين خطر 10 ساله ابتلا به بيماري قلبي- عروقي قرار دارند و از درمان‌هاي جدي‌تر سود مي‌برند، استفاده کند. متاسفانه هيچ معيار خطر مشابهي براي کودکان وجود ندارد. همچنين، اطلاعات حمايت‌کننده از سطح خاصي از کلسترول در کودکان در دسترس نيست که بتواند خطر بيماري قلبي- عروقي را در فرد بزرگسال پيشگويي کند و زمينه را براي يک توصيه قطعي مبتني بر شواهد درباره غربالگري کودکان فراهم نمايد.
مشکلاتي در رابطه با رويکرد هدفمند براي غربالگري بر پايه سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي و يا افزايش سطح کلسترول وجود دارد. فرض اين توصيه بر اين است که سابقه خانوادگي اطلاعات اضافي را با در نظر گرفتن استعداد ژنتيکي و عوامل محيطي مشترک که مي‌توانند خطر را افزايش دهند، در اختيار مي‌گذارد. متاسفانه سابقه خانوادگي ممکن است ناشناخته باشد و در صورت مشخص بودن هم ممکن است ناکامل و يا نادرست باشد. اين احتمال نيز مي‌رود که اعضاي بزرگسال خانواده سطح کلسترول خود را اندازه‌گيري کرده، نتايج آن را بدانند و نکات برجسته آن را درک کنند ولي متاسفانه، چنين احتمالي در عمل کمتر اتفاق مي‌افتد.
از زماني که NCEP غربالگري هدفمند را توصيه نموده است، محققان تلاش کرده‌اند که تاثير آن را ارزيابي نمايند. به طور کلي، مطالعات درباره اين رويکرد هدفمند نشان داده‌اند که سطوح کلسترول در 46 - 35 کودکان و نوجوانان، بر پايه سابقه مثبت بيماري قلبي- عروقي و سطوح بالاي کلسترول در خانواده، اندازه‌گيري شده است. اين تغييرپذيري ميتواند به دليل تفاوت شيوع بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالان يا استفاده از رويکردهاي پيش‌فرض غربالگري در مواقعي باشد که سابقه خانوادگي جمعيت‌ها نامشخص است يا عوامل خطرزايي همچون چاقي و افزايش فشار خون وجود دارند. افزايش شيوع چاقي و امکان افزايش شيوع پرفشاري خون، باعث شده که درصد بيشتري از کودکان و نوجوانان جهت تعيين سطح کلسترول ارزيابي شوند. مطالعات در زمينه غربالگري همچنين نشان داده‌اند که اگرچه غربالگري در شناسايي کودکان داراي سطح بالاي کلسترول مفيد است، 60 -30 از کودکان و نوجوانان در اين راهبرد هدفمند از قلم مي‌افتند. يک سوال مهم ولي هنوز بي‌پاسخ اين است که آيا عدم شناسايي و درمان اين کودکان باعث افزايش خطر ايجاد بيماري قلبي- عروقي مي‌شود يا خير.
سطوح غيرطبيعي کلسترول
گزارش کودکان NCEP توصيه کرده که حدود آستانه ذکرشده در جدول شماره 1، براي شناسايي کودکان و نوجوانان داراي سطوح غيرطبيعي ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها به کار رود. لازم به ذکر است که از مقادير مشابهي براي همه کودکان بين 18-2 سال استفاده مي‌شود. پس از 18 سالگي هم مقادير ارايه‌شده در گزارش NCEP براي بزرگسالان به کار خواهند رفت. همان‌طور که پيش از اين گفته شد، سطح کلسترول بسته به سن کودک يا نوجوان تغيير مي‌کند و به خصوص در طول بلوغ متغير است. حساسيت و ويژگي اين حدود آستانه جهت پيش‌بيني وضعيت ليپيد در بزرگسالي بسته به سن و بلوغ جنسي در کودکان مختلف، متفاوت است. فريدمن و همکاران نشان داده‌اند که کمترين حساسيت در 16-14 سالگي، يعني زماني که مقادير کلسترول عموما کمتر هستند، ديده مي‌شود؛ در حالي که بيشترين حساسيت را در سنين 10- 5 سالگي و 19-17 سالگي شاهد هستيم. شايان ذکر است که نتايج در اين مطالعه صرف نظر از اين که جمعيت مطالعه به کودکان داراي سابقه مثبت خانوادگي بيماري قلبي- عروقي محدود شود يا خير، مشابه بود.
همچنين لازم به ذکر است که NCEP حدود آستانه‌اي را براي تري‌گليسريد يا HDL در کودکان تعريف نکرده است. اخيرا اندازه‌گيري اين متغيرها اهميت بيشتري يافته است چرا که بخشي از طبقه‌بندي عوامل خطرزا مرتبط با چاقي به شمار مي‌آيند و غالبا سندرم متابوليک ناميده مي‌شوند. انجمن قلب آمريکا توصيه کرده که سطوح تري‌گليسريد بالاي mg/dL150 و HDL کمتر از mg/dL 35 براي کودکان و نوجوانان غيرطبيعي محسوب شود. در اينجا نيز تعيين حدود آستانه يکسان براي تري‌گليسريد و HDL براي تمامي گروه‌هاي سني کودکان ممکن است ارزش محدودي داشته باشد زيرا مي‌دانيم که سطح تري‌گليسريد و HDL بر حسب سن، جنس و نژاد تفاوت‌هايي دارد.
با در نظر گرفتن حدود آستانه مشابه براي همه کودکان، مقادير صدکي سطح کلسترول تام، تري‌گليسريد، LDL و HDL بر اساس سن و جنس در جدول شماره 2 آمده است. اين مقادير برگرفته از يک مطالعه تعيين شيوع در سال 1981 توسط درمانگاه‌هاي تحقيقاتي ليپيد است و پيش از افزايش شيوع چاقي در کودکان اندازه‌گيري شده‌اند. اين مقادير صدکي مي‌توانند مشابه فشارخون و شاخص توده بدن(1) BMI به کار روند. در اين مورد، سطوحي از LDL که بيش از صدک نود و پنجم هستند (يا سطح HDL کمتر از صدک پنجم) غيرطبيعي تلقي مي‌شوند به خصوص اگر اين مقادير غيرطبيعي در چند ويزيت متوالي باقي بمانند. سطوح LDL بين صدک نودم تا صدک نودم و پنجم (يا سطح HDL بين صدک پنجم و دهم) مرزي تلقي مي‌شوند. کاربرد اين جداول و صدک‌ها، تاثيرات باليني تغييرات طبيعي ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها بر حسب سن را کاهش مي‌دهد.
سندرم متابوليک
سندرم متابوليک عبارت است از مجموعه‌اي از عوامل خطرزا براي بيماري قلبي- عروقي و ديابت شيرين که به نظر مي‌رسد با چاقي و مقاومت به انسولين مرتبط باشد. تعريف NCEP از سندرم متابوليک در بزرگسالان در جدول شماره 3 آمده است. در حال حاضر هيچ تعريف پذيرفته‌شده‌اي براي سندرم متابوليک در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. اگر چه چند تعريف پيشنهاد شده که در آنها از عوامل مشابه استفاده گرديد، در آنها از مقادير صدکي براي حدود مرزي استفاده شده است.
شيوع سندرم متابوليک در هر گروه به متغيرها و حدود مرزي انتخاب‌شده بستگي دارند. با وجود اين، به نظر مي‌رسد که سندرم متابوليک صرف نظر از حدود مرزي براي عوامل خطرزا مختلف، در کودکان و نوجوانان داراي اضافه‌وزن بيشتر ديده مي‌شود. همچنين به نظر مي‌رسد که افزايش شيوع سندرم متابوليک در کودکان و نوجوانان به دليل افزايش شيوع چاقي، پيش‌ديابت و ديابت شيرين نوع 2 باشد. به علاوه، مطالعات آسيب‌شناسي مانند مطالعه قلبي بوگالوسا (Bogalusa) واضحا نشان داده که وجود تعداد فزاينده‌اي از عوامل خطرزا (که در سندرم متابوليک نيز ديده مي‌شود) با افزايش خطر ايجاد نوارهاي چربي و پلاک‌هاي فيبرو در شريان‌هاي آئورت و کرونر همراه است. به طور کلي، رويکرد درماني سندرم متابوليک بر کاهش صدک BMI در کودکان چاق به وسيله تغيير سبک زندگي در زمينه‌هاي رژيم غذايي و فعاليت فيزيکي تمرکز مي‌نمايد. کرک (Kirk) و همکاران بيان داشته‌اند که اجزاي سندرم متابوليک مي‌توانند به کمک تنظيم موثر وزن، بهبود يابند. حتي يک کاهش نسبتا اندک در صدک BMI ميتواند اثربخش باشد. در برنامه پيشگيري از ديابت ثابت شده که در بزرگسالان، کاهش وزن تنها در حدود 7-5 ميتواند در پيشگيري از ديابت شيرين موفقيت‌آميز باشد. اين نتايج نشان مي‌دهند که حفظ وزن مناسب در طي دوران رشد قدي در کودکان سودمند خواهد بود.
رويکرد باليني جهت درمان سطوح غيرطبيعي ليپيد و ليپوپروتئين
راهکارهاي سال 1992 براي کودکان و نوجوانان که از سوي NCEP منتشر گرديد، 2 رويکرد گسترده را در جهت کاهش و به حداقل رساندن سطوح کلسترول در جوانان توصيه نمود. يکي از آنها رويکرد بر پايه جمعيت بود که بر موضوع سبک زندگي براي تمام کودکان تاکيد مي‌ورزيد. رويکرد دوم، رويکرد فردي بود که به کودکان و نوجوانان در معرض خطر بالا توجه داشت. اين رويکرد جامع دوقسمتي پيش از اين توسط AAP اتخاذ شده بود.
رويکرد جمعيتي
رويکرد جمعيتي بر رژيم غذايي و ميزان فعاليت فيزيکي توجه دارد و براي تمامي کودکان و نوجوانان مناسب است. AAP همچنين اين موضوعات را در بيانيه سياست‌گذاري خود جهت زندگي فعال و سالم براي کودکان در نظر گرفته است. تاکيد بر سبک زندگي سالم کليد پيشگيري از افزايش سطوح غيرطبيعي ليپيد و ليپوپروتئين به شمار مي‌آيد. اگر چه اين تغييرات در افراد نسبتا جزئي است، لکن انجام اين رويکرد ميتواند به کاهش قابل توجه تعداد افراد در معرض خطر بالاي بيماري قلبي- عروقي منجر شود.
تغييرات رژيم غذايي در رويکرد اجتماعي براي کودکان کوچک‌تر از دو سال توصيه نمي‌شود چرا که به نظر مي‌رسد کودکان کم‌سن و سال‌تر نياز به دريافت نسبتا بيشتر چربي تام دارند تا بتوانند رشد و تکامل سريعي داشته باشند. البته برخي مطالعات مداخلات رژيم غذايي را در سنين کمتر هم مورد آزمون قرار داده‌اند. مطالعه در حال ادامة برنامه ويژه مداخله خطر تورکو (Turku) يک مطالعه تصادفي‌شده مداخله‌اي در رژيم غذايي بود که در حدود 7 ماهگي بعد از گرفتن کودک از شير انجام شد. در اين مطالعه، کودکان در گروه مداخله از رژيمي استفاده کردند که در آن چربي کل کمتر از 30 کالري مصرفي، چربي اشباع کمتر از 10 و دريافت کلسترول کمتر از 200 ميلي‌گرم در روز بود و از شير گاو 5/1 چربي بعد از 12 ماهگي استفاده کردند. پيامد اين مطالعه، شامل رشد و کارکرد عصبي بود. هيچ‌گونه اثر زيان‌آوري ناشي از رژيم مداخله‌اي در پيامدهاي رشدي و عصبي ديده نشد. ساير مشاهدات قابل ملاحظه شامل کاهش سطح LDL در پسرها و کاهش شيوع چاقي در دخترها در گروه مداخله، در مقايسه با گروه شاهد بود.
اکثر مطالعات روي مداخلات رژيم غذايي در کودکان بزرگ‌تر در سنين 11-8 سالگي انجام گرفته است. در مطالعه مداخله رژيم غذايي در کودکان، رژيم مداخله‌اي با چربي اشباع‌شده کمتر، بي‌خطر بود و باعث سطوح پايين‌تري از LDL در گروه مداخله شد. نکته قابل توجه ديگر آن است که در هر دو مطالعه برنامه ويژه مداخله خطر تورکو و مداخله رژيم غذايي در کودکان، کودکاني که مداخله غذايي دريافت کرده‌اند، تمايل بيشتري به انتخاب غذاهاي سالم‌تر دارند. نتايج اين مطالعات نشان مي‌دهد که هيچ آسيبي در اثر تغييرات رژيم غذايي محتاطانه حاصل نمي‌شود حتي اگر اين مداخلات در کودکان بلافاصله بعد از گرفتن از شير انجام پذيرد. اين رويکرد شامل استفاده از شيرهاي کم‌چربي در کودکان بعد از 12 ماهگي است.
انجمن قلب آمريکا اخيرا توصيه‌هاي غذايي جديدي را بر اساس راهنماي رژيم غذايي وزارت کشاورزي آمريکا براي کودکان (بيش از 2 سال) و نوجوانان مطرح کرده که توسط AAP تاييد شده است. اين راهنما توصيه‌هايي را شامل مي‌شود که بر اساس آن کودکان و نوجوانان بايد دريافت کالري متعادلي به همراه فعاليت فيزيکي مناسب داشته باشند تا بتوانند به وزن متناسب برسند و نيز بايد مقادير بيشتري ميوه، سبزيجات، ماهي، غلات سبوس‌دار و محصولات لبني کم‌چربي دريافت کنند. همچنين توصيه مي‌گردد که دريافت آب‌ميوه، غذاها و نوشيدني‌هاي حاوي شکر و نمک کاهش پيدا کند.
در دوره‌اي که توصيه‌هاي قبلي NCEP ارايه گرديد، توجه کمتري به اسيدهاي چرب ترانس در غذاهاي آماده و فرآوري‌شده مي‌شد. اسيدهاي چرب ترانس در رژيم غذايي باعث افزايش سطح LDL مي‌گردند و سطح HDL را افزايش نمي‌دهند. با اين حال، راهکارهاي جديد پيشنهاد مي‌کنند که دريافت اسيدهاي چرب ترانس بايد به حد کمتر از 1 کل کالري مصرفي برسد. اين عمل امروزه براي خانواده‌ها آسان‌تر شده چرا که محتواي چربي، شامل وزن کلي اسيدهاي چرب بر حسب گرم روي تمامي برچسب‌هاي مواد غذايي نوشته شده است. بزرگ‌ترين منبع اسيدهاي چرب ترانس چربي‌هاي نيمه‌هيدروژنه هستند که در تهيه محصولات غذايي طبخ‌شده و سرخ‌شده در داخل و خارج منزل به کار مي‌روند.
رويکرد فردي
اين رويکرد به افراد در معرض خطر بالا مانند کودکان و نوجوانان داراي سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي يا سطح بالاي کلسترول يا آنهايي که سطح بالاي LDL و کلسترول تام و يا ديگر عوامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي- عروقي را دارند، توجه دارد. برخي از اين کودکان پايه ژنتيکي قوي از ديس‌ليپيدمي از جمله فرم هتروزيگوت هيپرکلسترولمي خانوادگي دارند. اين کودکان و نوجوانان به سطح بالاتري از مداخلات نيازمند هستند. در ابتدا، اين مداخله بر تغيير رژيم غذايي تمرکز مي‌ورزد. اگر چه اين رويکرد سطح LDL را به حداقل قابل قبولي نمي‌رساند، اين کودکان ممکن است جهت مداخلات دارويي مناسب باشند (به بخش مداخلات دارويي، مراجعه فرماييد).
رژيم غذايي
رژيم غذايي پيشنهادشده جهت گروه پرخطر مشابه جمعيت عادي است ولي ميزان چربي اشباع‌شده آن در حد 7 کل کالري مصرفي و کلسترول در حد 200 ميلي‌گرم در روز محدود شده است. اطلاعات به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده روي کودکان 7 ماهه نشان داده که اين توصيه‌هاي رژيمي بي‌خطر هستند و با رشد طبيعي و بلوغ جنسي مغايرتي ندارند.
موفقيت اين رژيم غذايي به تعدادي از عوامل همچون دريافت چربي اشباع‌شده پيش از اعمال تغييرات بستگي دارد. به دليل آنکه ديس‌ليپيدمي معمولا يک مشکل خانوادگي است، بنابراين برخي از کودکان از ابتدا از يک مجموعه رژيم‌هاي محتوي مقدار نسبتا کم چربي اشباع‌شده استفاده مي‌کنند. براي چنين کودکاني با استعداد ژنتيکي ديس‌ليپيدمي و سطح LDL بالاي mg/dL190، نامحتمل است که با رژيم غذايي به تنهايي بتوان به سطح متناسب LDL دست يافت. با وجود اين، اجراي تغييرات غذايي که باعث کاهش سطح LDL مي‌شوند، حايز اهميت است چرا که سبب کاهش مقدار مصرفي عوامل دارويي در ابتداي تجويز مي‌شود. تغييرات غذايي همچنان بخش مهمي از هر نوع مداخله طولاني‌مدت محسوب مي‌گردد.
در جهت اعمال رژيم‌هاي غذايي جدي‌تر به يک کارشناس تغذيه نياز است تا به خانواده‌ها کمک کند که بتوانند تغييرات مناسب را در رژيم غذايي بدون ايجاد کمبود در مواد مغذي مورد نياز اعمال کنند. مواردي گزارش شده که در آنها والدين بدون نظارت، رژيم‌هاي بسيار کم‌چربي را به کار برده‌اند که باعث کمبود مغذي‌ها و در نتيجه کاهش رشد کودک شده است. محيط خانه نقش بسيار مهمي در کمک به کودکان و نوجوانان دارد تا بتوانند بهترين انتخاب‌ها را در زمينه رژيم غذايي سالم داشته باشند و سپس چنين رژيمي را حفظ کنند. والدين بايد اين توانايي را داشته باشند که بتوانند غذاها و نوشيدني‌هاي مناسب و زمان مناسب را براي وعده‌هاي غذايي و ميان‌وعده‌ها انتخاب نمايند. مفيدترين راه آن است که همه افراد خانواده رژيم غذايي سالمي داشته باشند و والدين به عنوان الگو براي کودکان نقش ايفا کنند.
همچنين کارشناسان تغذيه مي‌توانند به کودکان و خانواده‌هاي آنها کمک کنند تا محيط غذايي خارج از خانه را نيز هدايت نمايند. اين موضوع امروزه اهميت فزاينده‌اي يافته است چرا که تعداد بيشتري از کودکان تعداد بيشتري از وعده‌هاي غذايي را در بيرون از خانه مي‌خورند. به دليل آنکه برنامه زندگي کودکان و والدين آنها به طور فزاينده‌اي پيچيده شده است، اين مکان‌هاي جايگزين خوردن جذابيت بيشتري پيدا کرده‌اند زيرا ممکن است کارايي و راحتي بيشتري را فراهم نمايند. اين مکان‌ها شامل مدرسه، خانه دوستان و رستوران هستند. به علاوه، رستوران‌هاي فست‌فود نيز غذاهاي آماده‌اي را براي مصرف در خانه تهيه مي‌کنند. انتخاب‌هاي سالم در اين مکان‌ها مشکل‌تر خواهد بود که اين به دليل وجود سائق‌هاي خارجي بي‌شمار براي خوردن، مانند تبليغات و پيشنهادهاي دوستان است.
ساير رويکردهاي غيردارويي
موارد ديگري نيز به درمان‌هاي رژيم غذايي اضافه شده‌اند. افزايش دريافت فيبر محلول ميتواند در کاهش سطح LDL پلاسما مفيد باشد. برخي مطالعات اين کاهش را در حدود 7 عنوان کرده‌اند ولي نتايج ساير مطالعات در اين رابطه دوپهلو بوده است. تصور مي‌شود که فيبر به کلسترول درون اسيدهاي صفراوي متصل مي‌شود و آن را از چرخه روده‌اي ـ کبدي خارج مي‌سازد. اين کار غالبا به مکمل‌هاي غذايي محتوي فيبر نياز دارد. دوز مناسب براي فيبر مکمل غذايي به صورت «سن کودک + 5» گرم در روز محاسبه مي‌شود که حداکثر دوز آن 20 گرم در روز در 15 سالگي است.
استانول و استرول‌هاي گياهي به تعدادي از غذاها شامل غذاهاي ماليدني روي نان (spreads)، مارگارين، آب‌پرتقال، نوشيدني‌هاي حاوي ماست، تکه‌هاي خوردني حاوي غلات (cereal bars) و مکمل‌هاي غذايي افزوده مي‌شود. اين ترکيب‌ها جذب کلسترول رژيم غذايي را کاهش مي‌دهند (در بزرگسالان ديده شده که سطح کلسترول را در حدود 10 - 5 درصد کمتر مي‌کنند) و عوارض سوء آنها بسيار اندک بوده است. يکي از معدود کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده باليني در اين زمينه نشان داده که مصرف نوعي مارگارين به ميزان 20 گرم استرول در روز، سطح LDL را 8 کاهش داده است. مهم‌ترين نگراني در مورد بي‌خطري مصرف اين محصولات آن است که مي‌توانند جذب ويتامين‌هاي محلول در چربي و بتا کاروتن را کاهش دهند.
افزايش فعاليت بدني ميتواند در بهبود ديس‌ليپيدمي در کودکان و نوجوانان مفيد واقع شود. فعاليت بدني در اصل ميتواند بر سطح تري‌گليسريد و HDL تاثير بگذارد ولي بهبود سطح LDL نيز با اين مداخله ديده شده است. اگر چه تعداد کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده براي اثبات اثرات فعاليت بدني به عنوان يک مداخله ويژه در کودکان چندان زياد نيست، داده‌هايي در حمايت از اين موضوع بر اساس مطالعات همه‌گيرشناسي به دست آمده است.
مداخله دارويي
سطوحي از LDL که در آن مداخله دارويي براي کودکان 8 ساله و بيشتر و نوجوانان توصيه شده، در جدول 5 آمده است. پيشنهاد شده که مداخله دارويي در کودکان زير 8 سال تنها زماني که افزايش چشم‌گيري در سطح LDL وجود داشته باشد (بيش از mg/dL 500)، مثلا در موارد هيپرکلسترولمي خانوادگي، انجام شود. براي کودکان و نوجوانان مبتلا به ديابت، بيماري کليوي، بيماري قلبي مادرزادي، بيماري کلاژن واسکولار و نجات‌يافتگان از سرطان، در موارد مشاهده سطح بالاي LDL بايد از درمان‌هاي جدي‌تر بهره جست.
مشکل بتوان يک رويکرد مبتني بر شواهد را براي سن مناسب شروع درمان دارويي تدوين کرد. زماني که NCEP گزارش خود را منتشر نمود، تعداد کمي مطالعه در مورد مداخلات دارويي در کودکان انجام گرفته بود و درجاتي از اين درمان که ممکن است عوارض جانبي جدي ايجاد کنند، ناشناخته بود. مطالعات اخير روي کودکان و نوجوانان اثربخشي و بي‌خطري داروهاي در دسترس را از جمله در صورت کاربرد آنها در کودکان قبل از سن بلوغ و نيز کودکان 10-8 ساله نشان داده‌اند. مشخص نيست که در چه سني پيشرفت روند آترواسکلروز تسريع پيدا مي‌کند. مطالعات آسيب‌شناختي نشان داده‌اند که فراواني پلاک‌هاي فيبرو با افزايش سن بيشتر مي‌شود. اگر چه اين مطالعات پيش از همه‌گيري اخير چاقي در کودکان انجام شده است، BMI يک عامل خطرزاي مهم براي ايجاد نوارهاي چربي و نيز پلاک‌هاي فيبرو بوده است. اين امکان وجود دارد که اگر اين مطالعات امروز روي کودکان صورت گيرند، نشان بدهند که روند آترواسکلروز مهاجم‌تر شده است.
داروهاي در دسترس جهت درمان ديس‌ليپيدمي
دسته‌‌هاي مختلف دارويي براي درمان ديس‌ليپيدمي در کودکان و نوجوانان در دسترس هستند.
رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي
رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي با اتصال به کلسترول موجود در اسيدهاي صفراوي درون لومن روده عمل مي‌کنند و از بازجذب آنها به عنوان بخشي از چرخه روده‌اي ـ کبدي جلوگيري مي‌نمايند. مزيت اين داروها اين است که تاثير سيستميکي در بدن نمي‌گذارند. کاهش متوسط کلسترول توسط اين عوامل 20 - 10 زير مقدار پايه است. اگرچه تنها عارضه جانبي رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي به ناراحتي گوارشي منحصر مي‌شود، همين عارضه و نيز سخت بودن مصرف اين داروها، استفاده از آنها را در بيماران کم‌سن محدود ساخته است. اين داروها به شکل پودرهاي گرانولي که بايد با مايعات مخلوط شوند و يا به شکل قرص‌هاي بزرگي که قابل تقسيم نيستند، در دسترس قرار دارند. مک‌کريندل (McCrindle) و همکاران هر دوي اين شکل‌هاي دارويي را در کودکان مبتلا به هيپرکلسترولمي خانوادگي مقايسه کرده‌اند. آنها دريافته‌اند که مقبوليت شکل قرص دارو در بين افراد بيشتر ولي شکايات گوارشي براي هر دو شکل مشابه است و پذيرش کلي نسبت به اين داروها ضعيف ارزيابي مي‌شود.
نياسين
نياسين يا نيکوتنيک اسيد ميتواند در کاهش LDL و تري‌گليسريد و افزايش سطح HDL موثر باشد. مکانيسم عمل اين ماده کاهش توليد کبدي ليپوپروتئين بسيار کم‌چگال (VLDL) است. نياسين ميتواند ليپوپروتئين (a) را نيز کاهش دهد. به دليل اين خواص، نياسين داروي بالقوه جذابي براي درمان ديس‌ليپيدمي است. متاسفانه، عوارض جانبي مرتبط با نياسين کاربرد اين دارو را در بالين جهت کودکان مشکل ساخته است. عوارض جانبي اين دارو عبارتند از: گرگرفتگي (که کاملاً شايع است)، آسيب کبدي، ميوپاتي، عدم تحمل گلوکز و هيپراوريسمي. در يک مطالعه روي کودکان، عوارض جانبي همچون گرگرفتگي در 76 کودکان و افزايش ترانس‌آمينازهاي کبدي در 26 موارد گزارش شده است. به دليل عوارض جانبي مذکور، نياسين به عنوان درمان روتين ديس‌ليپيدمي در کودکان به کار نمي‌رود.
مهارکننده‌هاي 3 هيدروکسي- 3 متيل- گلوتاريل کوآنزيم A ردوکتاز (استاتين‌ها)
استاتين‌ها آنزيم محدودکنندة سرعت 3 ـ هيدروکسي 3 ـ متيل گلوتاريل کوآنزيم A ردوکتاز را مهار مي‌کنند. در نتيجه باعث کاهش سنتز کلسترول داخل سلولي و در نتيجه تنظيم افزايشي گيرنده‌هاي LDL مي‌شوند که اين امر به نوبه خود پاکسازي LDL را از گردش خون افزايش مي‌دهد. به طور کلي، استاتين‌ها به خوبي تحمل مي‌شوند و باعث کاهش
50 -20 کلسترول زير مقدار پايه مي‌شوند که اين امر به سطح اوليه کلسترول و دوز مصرفي دارو بستگي دارد. در بزرگسالان، هر 1 کاهش سطح LDL باعث کاهش حوادث کرونر در حدود 1 مي‌شود. عوارض جانبي استاتين عبارتند از افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي کبدي و همچنين بالا رفتن کراتينين کيناز که خود ميتواند باعث حملات نادر (ولي مهم از نظر باليني) رابدوميوليز شود. اين نگراني نيز وجود دارد که داروهاي استاتيني تراتوژن باشند. بنابراين مصرف آنها به زنان باردار، زناني که تصميم به بارداري دارند و زنان شيرده توصيه نمي‌گردد. بيماران بايد با اندازه‌گيري دوره‌اي ترانس‌آمينازهاي کبدي و کراتينين کيناز تحت نظر باشند. به بيماران بايد توصيه نمود که در صورت بروز درد عضلاني يا کرامپ مراجعه کنند.
تعدادي کارآزمايي باليني در مورد مصرف استاتين‌ها در کودکان و نوجوانان انجام گرفته است. اگرچه اين مطالعات معمولا کوتاه‌مدت بوده‌اند، نشان داده‌اند که مصرف استاتين‌ها بي‌خطر و در کاهش سطح کلسترول موثر است. مطالعات اخير سنجه‌هايي در مورد ساختمان و عملکرد عروق را نيز دربر گرفته‌اند. به عنوان مثال، ديونگ (de Jongh) و همکاران پاسخ شريان براکيال را به ايسکمي و هيپرمي متعاقب آن ارزيابي کرده‌اند. محققان در اين ارزيابي که با استفاده از سونوگرافي انجام شده بود، دريافتند که اين شاخص ميتواند سنجه‌اي از عملکرد آندوتليوم عروق باشد. در بزرگسالان اختلال عملکرد آندوتليوم يک نشانه زودرس آترواسکلروز محسوب مي‌شود. ديونگ و همکاران بهبود عملکرد آندوتليوم را در کودکان داراي سطح بالاي کلسترول که تحت درمان با استاتين‌ها بودند، در مقايسه با گروه تحت درمان با دارونما، نشان دادند. ويگمن (Wiegman) و همکاران نشان دادند که در کودکان مبتلا به هيپرکلسترولمي تحت درمان با دارونما در طول 2 سال ضخامت انتيما ـ مدياي کاروتيد افزايش مي‌يابد در حالي که در کودکان درمان‌شده با داروهاي استاتيني کاهش مي‌يابد. نتايج اين مطالعات به نفع آن است که اين سنجش‌هاي غيرتهاجمي عروقي امکان ارزيابي وسعت فرايند آترواسکلروز را که بر کارکرد و ساختمان شريان‌ها تاثيرگذار است، مهيا مي‌نمايند. به علاوه، اين مطالعه کودکان پيش از سن بلوغ حتي تا 8 ساله را دربر مي‌گيرد که بر پايه اين نتايج و اطلاعاتي مبني بر بي‌خطري اين داروها، اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا کاربرد پراواستاتين را در کودکان 8 ساله و بيشتر مبتلا به هيپرکلسترولمي خانوادگي بدون در نظر گرفتن وضعيت بلوغ، تأييد نموده است.
مهارکننده‌هاي جذب کلسترول
مهارکننده‌هاي جذب کلسترول در رژيم غذايي، جديدترين دسته عوامل کاهنده کلسترول به شمار مي‌روند. اگر چه ابتدا تصور مي‌شد که اين مواد عمدتاً بر جذب روده‌اي تاثير بگذارند، برخلاف رزين‌ها، اين داروها جذب و وارد چرخه روده‌اي ـ کبدي مي‌شوند؛ لذا ممکن است که تاثيرات سيستميک داشته باشند. نشان داده شده که ازتيميب سطح LDL را تا 20 کاهش مي‌دهد. اين دارو در بزرگسالان عمدتا در ترکيب با استاتين‌ها مصرف مي‌شود ولي هنوز به طور وسيع در کودکان و به خصوص در ترکيب با ساير داروهاي کودکان همچون استاتين‌ها مورد مطالعه واقع نشده است. به دليل آنکه تنها عارضه جانبي اين داروها ناراحتي گوارشي است و اشکال دارويي آنها به صورت قرص‌هاي کوچک با قابليت خوردن آسان در دسترس قرار دارد، به عنوان يک خط اول درمان با اهميت بالقوه در کودکان قابل طرح هستند. البته انجام مطالعات بيشتر جهت ارزيابي اثربخشي طولاني‌مدت اين داروها براي بيماران کم‌سن ضروري است.
فيبرات‌ها
درمان‌هاي دارويي سطوح‌هاي بالاي تري‌گليسريد، مانند فيبرات‌ها، هنوز به طور گسترده‌اي در کودکان مورد مطالعه قرار نگرفته است. مشتقات اسيد فيبريک باعث مهار سنتز و افزايش پاکسازي VLDL آپوپروتئين B مي‌شوند که خود منجر به کاهش توليد VLDL مي‌گردد. همچنين اين داروها ليپوليز محيطي را مهار مي‌کنند و استخراج کبدي اسيدهاي چرب آزاد را کاهش مي‌دهند که در نتيجه آن توليد کبدي تري‌گليسريد کاهش مي‌يابد. اين داروها بايد بااحتياط و تحت نظر متخصص ليپيد کودکان مصرف شوند. عوارض جانبي فيبرات‌ها مشابه استاتين‌ها است. خطر ميوپاتي و رابدوميوليز در مصرف توام فيبرات‌ها (به خصوص جم‌فيبروزيل) و استاتين‌ها و يا در بيماران مبتلا به نارسايي کليه افزايش قابل توجهي مي‌يابد.
خلاصه
1. رويکرد جمعيتي جهت رژيم غذايي سالم بايد به تمامي کودکان بالاي 2 سال بر اساس «راهکارهاي رژيم غذايي براي آمريکاييان» توصيه گردد. اين رويکرد شامل استفاده از محصولات لبني کم‌چربي است. براي کودکان 12 ماهه تا 2 ساله که اضافه‌وزن و يا چاقي دارند و يا آنان که سابقه خانوادگي چاقي، ديس‌ليپيدمي يا بيماري قلبي- عروقي را ذکر مي‌کنند، استفاده از شير با چربي کاهش‌يافته مناسب است.
2. رويکرد فردي براي کودکان و نوجوانان داراي خطر بالاتر بيماري قلبي- عروقي و يا سطح بالاي LDL شامل تغييرات توصيه‌شده در رژيم غذايي زير نظر مشاوره تغذيه و نيز مداخلات سبک زندگي مانند افزايش فعاليت فيزيکي خواهد بود.
3. رايج‌ترين نظريه اين است که کودکان و نوجوانان داراي سابقه خانوادگي مثبت از نظر ديس‌ليپيدمي و يا ديس‌ليپيدمي يا بيماري قلبي- عروقي زودرس (55 سال و بيشتر براي مردان و 65 سال و بيشتر براي زنان) تحت غربالگري قرار گيرند. همچنين توصيه مي‌شود در کودکاني که سابقه خانوادگي آنها نامشخص است و يا ساير عوامل خطرزا همچون اضافه‌وزن (BMI بيشتر يا مساوي صدک 85 ولي کمتر از صدک 95)، چاقي (BMI بيشتر يا مساوي صدک 95)، پرفشاري خون (فشار خون بيشتر يا مساوي صدک 95)، مصرف سيگار و ديابت شيرين را دارند، نيز غربالگري به وسيله ارزيابي ليپيدهاي ناشتا اجرا شود.
4. براي اين کودکان، اولين غربالگري بايد بعد از 2 سالگي ولي نه ديرتر از 10 سالگي انجام گيرد. غربالگري قبل از 2 سالگي توصيه نمي‌شود.
5. ارزيابي ليپيدهاي ناشتا يک رويکرد توصيه‌شده جهت غربالگري است زيرا در حال حاضر هيچ روش غيرتهاجمي جهت ارزيابي مستقيم بيماري قلبي- عروقي آترواسکلروتيک در دسترس نيست. اين غربالگري بايد در خلال ويزيت‌هاي کودک سالم و حفظ سلامت انجام پذيرد. اگر مقادير در ابتداي غربالگري در محدوده مرجع بود، بيمار بايد مجدداً ظرف 5-3 سال مورد آزمايش قرار بگيرد.
6. براي کودکاني که اضافه‌وزن يا چاقي دارند و سطح بالاي تري‌گليسريد و يا سطح پايين HDL در آنها يافت شده، کنترل وزن اولين درمان محسوب مي‌شود که خود به کمک بهبود رژيم غذايي از طريق مشاوره تغذيه و افزايش فعاليت فيزيکي جهت بهبود تعادل انرژي، امکان‌پذير است.
7. براي بيماران 8 ساله و بزرگ‌تر با سطح LDL بيشتر يا مساوي
mg/dL 190 (يا بيشتر يا مساوي mg/dL 160 به علاوه سابقه خانوادگي بيماري قلبي زودهنگام با وجود حداقل 2 عامل خطرزاي ديگر و يا بيشتر يا مساوي mg/dL 130 در صورت ابتلا به ديابت شيرين)، مداخلات دارويي بايد انجام شود. هدف ابتدايي، کاهش سطح LDL به کمتر از
mg/dL 160 است. اگر چه، در صورت وجود سابقه خانوادگي مثبت بيماري قلبي- عروقي به خصوص همراه با ساير عوامل خطرزا شامل چاقي، ديابت شيرين، سندرم متابوليک و ديگر وضعيت‌هاي پرخطر، اين مقدار هدف به mg/dL 130 و حتي mg/dL 110 خواهد رسيد.
منبع:
Daniels SR, et al. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics July 2008; 122: 198-208.
جدول 1. حدود آستانه سطح کلسترول تام و LDL در
کودکان و نوجوانان
دسته‌بندي
صدک
کلسترول تام (mg/dL)
mg/dL) LDL)
طبيعي
مرزي
افزايش‌يافته
75 >
95-75
95<
170 >
199-170
200<
110>
129-110
130<
جدول 3. تعريف سندرم متابوليک در بزرگسالان
سنجش باليني
وجود 3 مورد از 5 مورد ذيل
دور کمر (سانتي‌متر)
سطح ليپيد
تري‌گليسريد (mg/dL)
mg/dL) HDL)
فشار خون (mmHg)
سطح خوني گلوکز ناشتا (شامل ديابت)
(mg/dL)
?102 (مردان) يا ? 88 (زنان)
? 150
< 40 (مردان) يا < 50 (زنان)
? 85/130
> 100
جدول 4. کالري تخميني روزانه و ميزان پيشنهادي براي غلات، ميوه‌ها، سبزيجات، شير و لبنيات بر پايه جنس و سن
يک ساله
3-2 ساله
8-4 ساله
13-9 ساله
18-14 ساله
انرژي کيلوکالري@
900
1000
-
-
-
دختر
-
-
1200
1600
1800
پسر
-
-
1400
1800
220
چربي (درصد از کالري)
40-30
35-30
35-25
35-25
35-25
شير و لبنيات (فنجان)#
^2
2
2
3
3
گوشت کم‌چربي/
حبوبات (گرم)
42
56
-
140
-
دختر
-
-
84
-
140
پسر
-
-
112
-
168
ميوه‌ها (فنجان)×
1
1
5/1
5/1
-
دختر
-
-
-
-
5/1
پسر
-
-
-
-
2
سبزيجات (فنجان)×
سه‌چهارم
1
-
-
-
دختر
-
-
1
2
5/2
پسر
-
-
5/1
5/2
3
غلات (گرم)+
56
84
-
-
-
دختر
-
-
112
140
168
پسر
-
-
140
168
196
تخمين کالري‌ها بر اساس سبک زندگي بي‌تحرک است. افزايش فعاليت بدني نياز به کالري اضافه دارد (در فعاليت بدني متوسط 200-0 کيلوکالري در روز و در فعاليت شديد 400- 200 کيلوکالري در روز). يک کيلوکالري معادل يک کيلوژول است.
علامت - نشان‌دهنده اطلاعات غيرقابل کاربرد است.
@ براي کودکان 2 ساله و بيشتر. سهم‌هاي مواد غذايي و انرژي از هر گروه بر اساس انواع مغذي غذا از هر گروه محاسبه شده است (مثلا گوشت و شير بدون چربي).
# شيرهاي ذکرشده در جدول بدون چربي هستند (جز براي کودکان زير 2 سال). اگر شير 1 يا 2 يا کامل (پرچربي) به کار رود، براي هر فنجان به ترتيب 19، 39 و 63 کيلوکالري اضافه مي‌شود که شامل 6/2، 1/5 يا 9 گرم چربي کل معادل 3/1، 6/2 يا 6/4 گرم چربي اشباع‌شده است.
^ براي کودکان يک ساله، شير با چربي 2 استفاده مي‌شود. اگر 2 فنجان شير کامل (پرچربي) جايگزين گردد، 48 کيلوکالري اضافه مي‌شود.
× اندازه سهم مصرفي بيشتر از يک‌چهارم فنجان براي يک سالگي، بيشتر از يک‌سوم فنجان براي 3-2 سالگي و بيشتر از يک‌دوم فنجان براي 4 سالگي يا بزرگ‌تر است. بايد در طول هفته از انواع مختلف سبزيجات از هر زيرگروه مصرف شود.
+ نصف همه غلات بايد شامل غلات سبوس‌دار باشد.
جدول 5. سطح LDL توصيه‌شده براي درمان دارويي کودکان و نوجوانان 10 ساله و بزرگ‌تر
خصوصيات بيمار
حدود آستانه توصيه‌شده
عامل خطرزاي ديگري براي بيماري قلبي- عروقي ندارد
سطح LDL مداوما بيشتر از mg/dL 160 علي‌رغم رژيم‌درماني
داراي عوامل خطر ديگر شامل چاقي، پرفشاري خون يا مصرف سيگار يا سابقه خانوادگي مثبت از بيماري قلبي- عروقي زودرس
سطح LDL مداوما بيشتر از mg/dL 160 علي‌رغم رژيم‌درماني
کودکان مبتلا به ديابت قندي
درمان دارويي در سطح LDL بيشتر يا مساوي mg/dL 130 انجام پذيرد
جدول 6. گروه‌هاي دارويي جهت درمان ديس‌ليپيدمي در کودکان و نوجوانان
گروه
عوارض جانبي بالقوه
جداکننده اسيدهاي صفراوي
علايم گوارشي، يبوست، کرامپ، نفخ
بلوک‌کننده جذب کلسترول کودکان مبتلا به ديابت قندي
علايم معدي ـ روده‌اي
مهارکننده 3 ـ هيدروکسي 3 ـ متيل گلوتاريل کوآنزيم A ردوکتاز
ميوپاتي، رابدوميوليز، افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي کبدي، تراتوژنيسيته
همچنين واضح است که فرايند اين بيماري يک جزء مهم ژنتيک دارد که فرد را نسبت به آن مستعد مي‌سازد. ولي عوامل محيطي همچون رژيم غذايي و فعاليت فيزيکي نيز به همان اندازه در جريان بيماري تعيين‌کننده هستند.
بيانيه قديمي سال 1998 آکادمي طب کودکان آمريکا(1) (AAP) با عنوان «کلسترول در کودکي» توسط اين بيانيه جايگزين مي‌شود. اطلاعات جديد بر تاثيرات منفي دريافت بيش از حد چربي اشباع‌شده و ترانس، کلسترول و کربوهيدرات در رژيم غذايي، همه‌گيري چاقي، سندرم متابوليک/ مقاومت به انسولين و کاهش ميزان فعاليت فيزيکي و اندام نامتناسب بر افزايش خطر آغاز بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالي تاکيد مي‌ورزد. به علاوه امروزه اطلاعات بيشتري در رابطه با کارايي و بي‌خطري عوامل دارويي به‌کاررفته در درمان ديس‌ليپيدمي در دست است. اکثر اين اطلاعات در زمان بيانيه پيشين در اختيار نبوده است.
تعدادي مطالعه عوامل خطرزا بالقوه براي بيماري قلبي- عروقي بزرگسالان را شناسايي کرده‌اند. مهم‌ترين اين عوامل خطرزا، بالا بودن ليپوپروتئين با چگالي پايين (LDL)، پايين بودن ليپوپروتئين با چگالي بالا (HDL)، فشار خون بالا، ديابت شيرين نوع 1 و 2، سيگار و چاقي هستند. تحقيقات در کودکان و نوجوانان بيان داشته‌اند که تعدادي از اين عوامل خطرزا ممکن است از سنين جواني وجود داشته باشند و پزشکان کودکان بايد رويکرد مادام‌العمري را براي پيشگيري از بيماري قلبي- عروقي در بيماران خود آغاز نمايند. تمرکز اين گزارش روي بهبود سطح ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها در دوران کودکي و نوجواني در جهت کاهش خطر مادام‌العمر ابتلا به بيماري قلبي- عروقي است. همه‌گيري فعلي چاقي در ميان کودکان نياز به مراقبت افراد متخصص را در زمينه سلامت کودکان و دقت به عوامل خطرزاي ابتلا به بيماري قلبي- عروقي افزايش داده تا بتوانند تغييرات پيشنهادشده در اين بيانيه را عملي و تکميل سازند.
ارزيابي باليني
توصيه‌هايي بر اساس يک رويکرد هدفمند به غربالگري کلسترول براي کودکان از برنامه ملي آموزش کلسترول(2) (NCEP) به عنوان بخشي از سازمان ملي قلب، ريه و خون آمريکا در سال 1992 منتشر شد که به دنبال آن توسط AAP پذيرفته شد. اين رويکرد غربالگري را در کودکان داراي سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي زودهنگام يا سطح بالاي کلسترول خون توصيه مي‌نمود. اين توصيه‌ها همچنين غربالگري کودکان داراي سابقه خانوادگي ناشناخته و يا ساير عوامل خطرزاي بيماري قلبي- عروقي همچون چاقي، پرفشاري خون و ديابت شيرين را شامل مي‌شدند. از زمان انتشار اين راهکار، تحقيقات بر بهينه‌سازي رويکرد به غربالگري کودکان و نوجوانان براي افزايش کلسترول و متعاقبا درمان ناهنجاري‌هاي کلسترول تاکيد داشته‌اند. البته، نتايج اين تحقيقات به اجماعي در زمينه غربالگري کودکان منجر نشده و بسياري افراد به غربالگري بر پايه سابقه خانوادگي مثبت ادامه داده‌اند. برخي از اين افراد بر اين باور بودند که شواهد موجود در حمايت و يا بر ضد غربالگري روتين براي اختلالات ليپيد در کودکي، کافي نيستند. ديگران معتقدند که يک رويکرد غربالگري کلي مشابه آنچه براي بزرگسالان انجام مي‌شود، براي کودکان و نوجوانان هم لازم است. هر چند هيچ سازماني در زمينه کودکان، غربالگري کلي را پيشنهاد نکرده است.
برنامه غربالگري مناسب خواهد توانست کودکان و نوجوانان مبتلا به آترواسکلروز پيشرفته را که بيش از سايرين در معرض خطر بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالي هستند، مشخص نمايد. مشکل اينجاست که در حال حاضر، هيچ ابزار غيرتهاجمي داراي قابليت کاربرد در بالين در اختيار نيست که بتواند به طور کافي پيشرفت آترواسکلروز را در کودکان بدون هيپرکلسترولمي خانوادگي ارزيابي کند. اين بدان معناست که محققان و درمانگران غالبا از سطح کلسترول به عنوان يک نشانگر جايگزين استفاده مي‌کنند. در بزرگسالان اين رويکرد به خوبي پذيرفته شده و باعث شده که NCEP از معيار خطر فرامينگهام جهت ارزيابي بيماراني که در معرض بيشترين خطر 10 ساله ابتلا به بيماري قلبي- عروقي قرار دارند و از درمان‌هاي جدي‌تر سود مي‌برند، استفاده کند. متاسفانه هيچ معيار خطر مشابهي براي کودکان وجود ندارد. همچنين، اطلاعات حمايت‌کننده از سطح خاصي از کلسترول در کودکان در دسترس نيست که بتواند خطر بيماري قلبي- عروقي را در فرد بزرگسال پيشگويي کند و زمينه را براي يک توصيه قطعي مبتني بر شواهد درباره غربالگري کودکان فراهم نمايد.
مشکلاتي در رابطه با رويکرد هدفمند براي غربالگري بر پايه سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي و يا افزايش سطح کلسترول وجود دارد. فرض اين توصيه بر اين است که سابقه خانوادگي اطلاعات اضافي را با در نظر گرفتن استعداد ژنتيکي و عوامل محيطي مشترک که مي‌توانند خطر را افزايش دهند، در اختيار مي‌گذارد. متاسفانه سابقه خانوادگي ممکن است ناشناخته باشد و در صورت مشخص بودن هم ممکن است ناکامل و يا نادرست باشد. اين احتمال نيز مي‌رود که اعضاي بزرگسال خانواده سطح کلسترول خود را اندازه‌گيري کرده، نتايج آن را بدانند و نکات برجسته آن را درک کنند ولي متاسفانه، چنين احتمالي در عمل کمتر اتفاق مي‌افتد.
از زماني که NCEP غربالگري هدفمند را توصيه نموده است، محققان تلاش کرده‌اند که تاثير آن را ارزيابي نمايند. به طور کلي، مطالعات درباره اين رويکرد هدفمند نشان داده‌اند که سطوح کلسترول در 46 - 35 کودکان و نوجوانان، بر پايه سابقه مثبت بيماري قلبي- عروقي و سطوح بالاي کلسترول در خانواده، اندازه‌گيري شده است. اين تغييرپذيري ميتواند به دليل تفاوت شيوع بيماري قلبي- عروقي در بزرگسالان يا استفاده از رويکردهاي پيش‌فرض غربالگري در مواقعي باشد که سابقه خانوادگي جمعيت‌ها نامشخص است يا عوامل خطرزايي همچون چاقي و افزايش فشار خون وجود دارند. افزايش شيوع چاقي و امکان افزايش شيوع پرفشاري خون، باعث شده که درصد بيشتري از کودکان و نوجوانان جهت تعيين سطح کلسترول ارزيابي شوند. مطالعات در زمينه غربالگري همچنين نشان داده‌اند که اگرچه غربالگري در شناسايي کودکان داراي سطح بالاي کلسترول مفيد است، 60 -30 از کودکان و نوجوانان در اين راهبرد هدفمند از قلم مي‌افتند. يک سوال مهم ولي هنوز بي‌پاسخ اين است که آيا عدم شناسايي و درمان اين کودکان باعث افزايش خطر ايجاد بيماري قلبي- عروقي مي‌شود يا خير.
سطوح غيرطبيعي کلسترول
گزارش کودکان NCEP توصيه کرده که حدود آستانه ذکرشده در جدول شماره 1، براي شناسايي کودکان و نوجوانان داراي سطوح غيرطبيعي ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها به کار رود. لازم به ذکر است که از مقادير مشابهي براي همه کودکان بين 18-2 سال استفاده مي‌شود. پس از 18 سالگي هم مقادير ارايه‌شده در گزارش NCEP براي بزرگسالان به کار خواهند رفت. همان‌طور که پيش از اين گفته شد، سطح کلسترول بسته به سن کودک يا نوجوان تغيير مي‌کند و به خصوص در طول بلوغ متغير است. حساسيت و ويژگي اين حدود آستانه جهت پيش‌بيني وضعيت ليپيد در بزرگسالي بسته به سن و بلوغ جنسي در کودکان مختلف، متفاوت است. فريدمن و همکاران نشان داده‌اند که کمترين حساسيت در 16-14 سالگي، يعني زماني که مقادير کلسترول عموما کمتر هستند، ديده مي‌شود؛ در حالي که بيشترين حساسيت را در سنين 10- 5 سالگي و 19-17 سالگي شاهد هستيم. شايان ذکر است که نتايج در اين مطالعه صرف نظر از اين که جمعيت مطالعه به کودکان داراي سابقه مثبت خانوادگي بيماري قلبي- عروقي محدود شود يا خير، مشابه بود.
همچنين لازم به ذکر است که NCEP حدود آستانه‌اي را براي تري‌گليسريد يا HDL در کودکان تعريف نکرده است. اخيرا اندازه‌گيري اين متغيرها اهميت بيشتري يافته است چرا که بخشي از طبقه‌بندي عوامل خطرزا مرتبط با چاقي به شمار مي‌آيند و غالبا سندرم متابوليک ناميده مي‌شوند. انجمن قلب آمريکا توصيه کرده که سطوح تري‌گليسريد بالاي mg/dL150 و HDL کمتر از mg/dL 35 براي کودکان و نوجوانان غيرطبيعي محسوب شود. در اينجا نيز تعيين حدود آستانه يکسان براي تري‌گليسريد و HDL براي تمامي گروه‌هاي سني کودکان ممکن است ارزش محدودي داشته باشد زيرا مي‌دانيم که سطح تري‌گليسريد و HDL بر حسب سن، جنس و نژاد تفاوت‌هايي دارد.
با در نظر گرفتن حدود آستانه مشابه براي همه کودکان، مقادير صدکي سطح کلسترول تام، تري‌گليسريد، LDL و HDL بر اساس سن و جنس در جدول شماره 2 آمده است. اين مقادير برگرفته از يک مطالعه تعيين شيوع در سال 1981 توسط درمانگاه‌هاي تحقيقاتي ليپيد است و پيش از افزايش شيوع چاقي در کودکان اندازه‌گيري شده‌اند. اين مقادير صدکي مي‌توانند مشابه فشارخون و شاخص توده بدن(1) BMI به کار روند. در اين مورد، سطوحي از LDL که بيش از صدک نود و پنجم هستند (يا سطح HDL کمتر از صدک پنجم) غيرطبيعي تلقي مي‌شوند به خصوص اگر اين مقادير غيرطبيعي در چند ويزيت متوالي باقي بمانند. سطوح LDL بين صدک نودم تا صدک نودم و پنجم (يا سطح HDL بين صدک پنجم و دهم) مرزي تلقي مي‌شوند. کاربرد اين جداول و صدک‌ها، تاثيرات باليني تغييرات طبيعي ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها بر حسب سن را کاهش مي‌دهد.
سندرم متابوليک
سندرم متابوليک عبارت است از مجموعه‌اي از عوامل خطرزا براي بيماري قلبي- عروقي و ديابت شيرين که به نظر مي‌رسد با چاقي و مقاومت به انسولين مرتبط باشد. تعريف NCEP از سندرم متابوليک در بزرگسالان در جدول شماره 3 آمده است. در حال حاضر هيچ تعريف پذيرفته‌شده‌اي براي سندرم متابوليک در کودکان و نوجوانان وجود ندارد. اگر چه چند تعريف پيشنهاد شده که در آنها از عوامل مشابه استفاده گرديد، در آنها از مقادير صدکي براي حدود مرزي استفاده شده است.
شيوع سندرم متابوليک در هر گروه به متغيرها و حدود مرزي انتخاب‌شده بستگي دارند. با وجود اين، به نظر مي‌رسد که سندرم متابوليک صرف نظر از حدود مرزي براي عوامل خطرزا مختلف، در کودکان و نوجوانان داراي اضافه‌وزن بيشتر ديده مي‌شود. همچنين به نظر مي‌رسد که افزايش شيوع سندرم متابوليک در کودکان و نوجوانان به دليل افزايش شيوع چاقي، پيش‌ديابت و ديابت شيرين نوع 2 باشد. به علاوه، مطالعات آسيب‌شناسي مانند مطالعه قلبي بوگالوسا (Bogalusa) واضحا نشان داده که وجود تعداد فزاينده‌اي از عوامل خطرزا (که در سندرم متابوليک نيز ديده مي‌شود) با افزايش خطر ايجاد نوارهاي چربي و پلاک‌هاي فيبرو در شريان‌هاي آئورت و کرونر همراه است. به طور کلي، رويکرد درماني سندرم متابوليک بر کاهش صدک BMI در کودکان چاق به وسيله تغيير سبک زندگي در زمينه‌هاي رژيم غذايي و فعاليت فيزيکي تمرکز مي‌نمايد. کرک (Kirk) و همکاران بيان داشته‌اند که اجزاي سندرم متابوليک مي‌توانند به کمک تنظيم موثر وزن، بهبود يابند. حتي يک کاهش نسبتا اندک در صدک BMI ميتواند اثربخش باشد. در برنامه پيشگيري از ديابت ثابت شده که در بزرگسالان، کاهش وزن تنها در حدود 7-5 ميتواند در پيشگيري از ديابت شيرين موفقيت‌آميز باشد. اين نتايج نشان مي‌دهند که حفظ وزن مناسب در طي دوران رشد قدي در کودکان سودمند خواهد بود.
رويکرد باليني جهت درمان سطوح غيرطبيعي ليپيد و ليپوپروتئين
راهکارهاي سال 1992 براي کودکان و نوجوانان که از سوي NCEP منتشر گرديد، 2 رويکرد گسترده را در جهت کاهش و به حداقل رساندن سطوح کلسترول در جوانان توصيه نمود. يکي از آنها رويکرد بر پايه جمعيت بود که بر موضوع سبک زندگي براي تمام کودکان تاکيد مي‌ورزيد. رويکرد دوم، رويکرد فردي بود که به کودکان و نوجوانان در معرض خطر بالا توجه داشت. اين رويکرد جامع دوقسمتي پيش از اين توسط AAP اتخاذ شده بود.
رويکرد جمعيتي
رويکرد جمعيتي بر رژيم غذايي و ميزان فعاليت فيزيکي توجه دارد و براي تمامي کودکان و نوجوانان مناسب است. AAP همچنين اين موضوعات را در بيانيه سياست‌گذاري خود جهت زندگي فعال و سالم براي کودکان در نظر گرفته است. تاکيد بر سبک زندگي سالم کليد پيشگيري از افزايش سطوح غيرطبيعي ليپيد و ليپوپروتئين به شمار مي‌آيد. اگر چه اين تغييرات در افراد نسبتا جزئي است، لکن انجام اين رويکرد ميتواند به کاهش قابل توجه تعداد افراد در معرض خطر بالاي بيماري قلبي- عروقي منجر شود.
تغييرات رژيم غذايي در رويکرد اجتماعي براي کودکان کوچک‌تر از دو سال توصيه نمي‌شود چرا که به نظر مي‌رسد کودکان کم‌سن و سال‌تر نياز به دريافت نسبتا بيشتر چربي تام دارند تا بتوانند رشد و تکامل سريعي داشته باشند. البته برخي مطالعات مداخلات رژيم غذايي را در سنين کمتر هم مورد آزمون قرار داده‌اند. مطالعه در حال ادامة برنامه ويژه مداخله خطر تورکو (Turku) يک مطالعه تصادفي‌شده مداخله‌اي در رژيم غذايي بود که در حدود 7 ماهگي بعد از گرفتن کودک از شير انجام شد. در اين مطالعه، کودکان در گروه مداخله از رژيمي استفاده کردند که در آن چربي کل کمتر از 30 کالري مصرفي، چربي اشباع کمتر از 10 و دريافت کلسترول کمتر از 200 ميلي‌گرم در روز بود و از شير گاو 5/1 چربي بعد از 12 ماهگي استفاده کردند. پيامد اين مطالعه، شامل رشد و کارکرد عصبي بود. هيچ‌گونه اثر زيان‌آوري ناشي از رژيم مداخله‌اي در پيامدهاي رشدي و عصبي ديده نشد. ساير مشاهدات قابل ملاحظه شامل کاهش سطح LDL در پسرها و کاهش شيوع چاقي در دخترها در گروه مداخله، در مقايسه با گروه شاهد بود.
اکثر مطالعات روي مداخلات رژيم غذايي در کودکان بزرگ‌تر در سنين 11-8 سالگي انجام گرفته است. در مطالعه مداخله رژيم غذايي در کودکان، رژيم مداخله‌اي با چربي اشباع‌شده کمتر، بي‌خطر بود و باعث سطوح پايين‌تري از LDL در گروه مداخله شد. نکته قابل توجه ديگر آن است که در هر دو مطالعه برنامه ويژه مداخله خطر تورکو و مداخله رژيم غذايي در کودکان، کودکاني که مداخله غذايي دريافت کرده‌اند، تمايل بيشتري به انتخاب غذاهاي سالم‌تر دارند. نتايج اين مطالعات نشان مي‌دهد که هيچ آسيبي در اثر تغييرات رژيم غذايي محتاطانه حاصل نمي‌شود حتي اگر اين مداخلات در کودکان بلافاصله بعد از گرفتن از شير انجام پذيرد. اين رويکرد شامل استفاده از شيرهاي کم‌چربي در کودکان بعد از 12 ماهگي است.
انجمن قلب آمريکا اخيرا توصيه‌هاي غذايي جديدي را بر اساس راهنماي رژيم غذايي وزارت کشاورزي آمريکا براي کودکان (بيش از 2 سال) و نوجوانان مطرح کرده که توسط AAP تاييد شده است. اين راهنما توصيه‌هايي را شامل مي‌شود که بر اساس آن کودکان و نوجوانان بايد دريافت کالري متعادلي به همراه فعاليت فيزيکي مناسب داشته باشند تا بتوانند به وزن متناسب برسند و نيز بايد مقادير بيشتري ميوه، سبزيجات، ماهي، غلات سبوس‌دار و محصولات لبني کم‌چربي دريافت کنند. همچنين توصيه مي‌گردد که دريافت آب‌ميوه، غذاها و نوشيدني‌هاي حاوي شکر و نمک کاهش پيدا کند.
در دوره‌اي که توصيه‌هاي قبلي NCEP ارايه گرديد، توجه کمتري به اسيدهاي چرب ترانس در غذاهاي آماده و فرآوري‌شده مي‌شد. اسيدهاي چرب ترانس در رژيم غذايي باعث افزايش سطح LDL مي‌گردند و سطح HDL را افزايش نمي‌دهند. با اين حال، راهکارهاي جديد پيشنهاد مي‌کنند که دريافت اسيدهاي چرب ترانس بايد به حد کمتر از 1 کل کالري مصرفي برسد. اين عمل امروزه براي خانواده‌ها آسان‌تر شده چرا که محتواي چربي، شامل وزن کلي اسيدهاي چرب بر حسب گرم روي تمامي برچسب‌هاي مواد غذايي نوشته شده است. بزرگ‌ترين منبع اسيدهاي چرب ترانس چربي‌هاي نيمه‌هيدروژنه هستند که در تهيه محصولات غذايي طبخ‌شده و سرخ‌شده در داخل و خارج منزل به کار مي‌روند.
رويکرد فردي
اين رويکرد به افراد در معرض خطر بالا مانند کودکان و نوجوانان داراي سابقه خانوادگي بيماري قلبي- عروقي يا سطح بالاي کلسترول يا آنهايي که سطح بالاي LDL و کلسترول تام و يا ديگر عوامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي- عروقي را دارند، توجه دارد. برخي از اين کودکان پايه ژنتيکي قوي از ديس‌ليپيدمي از جمله فرم هتروزيگوت هيپرکلسترولمي خانوادگي دارند. اين کودکان و نوجوانان به سطح بالاتري از مداخلات نيازمند هستند. در ابتدا، اين مداخله بر تغيير رژيم غذايي تمرکز مي‌ورزد. اگر چه اين رويکرد سطح LDL را به حداقل قابل قبولي نمي‌رساند، اين کودکان ممکن است جهت مداخلات دارويي مناسب باشند (به بخش مداخلات دارويي، مراجعه فرماييد).
رژيم غذايي
رژيم غذايي پيشنهادشده جهت گروه پرخطر مشابه جمعيت عادي است ولي ميزان چربي اشباع‌شده آن در حد 7 کل کالري مصرفي و کلسترول در حد 200 ميلي‌گرم در روز محدود شده است. اطلاعات به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده روي کودکان 7 ماهه نشان داده که اين توصيه‌هاي رژيمي بي‌خطر هستند و با رشد طبيعي و بلوغ جنسي مغايرتي ندارند.
موفقيت اين رژيم غذايي به تعدادي از عوامل همچون دريافت چربي اشباع‌شده پيش از اعمال تغييرات بستگي دارد. به دليل آنکه ديس‌ليپيدمي معمولا يک مشکل خانوادگي است، بنابراين برخي از کودکان از ابتدا از يک مجموعه رژيم‌هاي محتوي مقدار نسبتا کم چربي اشباع‌شده استفاده مي‌کنند. براي چنين کودکاني با استعداد ژنتيکي ديس‌ليپيدمي و سطح LDL بالاي mg/dL190، نامحتمل است که با رژيم غذايي به تنهايي بتوان به سطح متناسب LDL دست يافت. با وجود اين، اجراي تغييرات غذايي که باعث کاهش سطح LDL مي‌شوند، حايز اهميت است چرا که سبب کاهش مقدار مصرفي عوامل دارويي در ابتداي تجويز مي‌شود. تغييرات غذايي همچنان بخش مهمي از هر نوع مداخله طولاني‌مدت محسوب مي‌گردد.
در جهت اعمال رژيم‌هاي غذايي جدي‌تر به يک کارشناس تغذيه نياز است تا به خانواده‌ها کمک کند که بتوانند تغييرات مناسب را در رژيم غذايي بدون ايجاد کمبود در مواد مغذي مورد نياز اعمال کنند. مواردي گزارش شده که در آنها والدين بدون نظارت، رژيم‌هاي بسيار کم‌چربي را به کار برده‌اند که باعث کمبود مغذي‌ها و در نتيجه کاهش رشد کودک شده است. محيط خانه نقش بسيار مهمي در کمک به کودکان و نوجوانان دارد تا بتوانند بهترين انتخاب‌ها را در زمينه رژيم غذايي سالم داشته باشند و سپس چنين رژيمي را حفظ کنند. والدين بايد اين توانايي را داشته باشند که بتوانند غذاها و نوشيدني‌هاي مناسب و زمان مناسب را براي وعده‌هاي غذايي و ميان‌وعده‌ها انتخاب نمايند. مفيدترين راه آن است که همه افراد خانواده رژيم غذايي سالمي داشته باشند و والدين به عنوان الگو براي کودکان نقش ايفا کنند.
همچنين کارشناسان تغذيه مي‌توانند به کودکان و خانواده‌هاي آنها کمک کنند تا محيط غذايي خارج از خانه را نيز هدايت نمايند. اين موضوع امروزه اهميت فزاينده‌اي يافته است چرا که تعداد بيشتري از کودکان تعداد بيشتري از وعده‌هاي غذايي را در بيرون از خانه مي‌خورند. به دليل آنکه برنامه زندگي کودکان و والدين آنها به طور فزاينده‌اي پيچيده شده است، اين مکان‌هاي جايگزين خوردن جذابيت بيشتري پيدا کرده‌اند زيرا ممکن است کارايي و راحتي بيشتري را فراهم نمايند. اين مکان‌ها شامل مدرسه، خانه دوستان و رستوران هستند. به علاوه، رستوران‌هاي فست‌فود نيز غذاهاي آماده‌اي را براي مصرف در خانه تهيه مي‌کنند. انتخاب‌هاي سالم در اين مکان‌ها مشکل‌تر خواهد بود که اين به دليل وجود سائق‌هاي خارجي بي‌شمار براي خوردن، مانند تبليغات و پيشنهادهاي دوستان است.
ساير رويکردهاي غيردارويي
موارد ديگري نيز به درمان‌هاي رژيم غذايي اضافه شده‌اند. افزايش دريافت فيبر محلول ميتواند در کاهش سطح LDL پلاسما مفيد باشد. برخي مطالعات اين کاهش را در حدود 7 عنوان کرده‌اند ولي نتايج ساير مطالعات در اين رابطه دوپهلو بوده است. تصور مي‌شود که فيبر به کلسترول درون اسيدهاي صفراوي متصل مي‌شود و آن را از چرخه روده‌اي ـ کبدي خارج مي‌سازد. اين کار غالبا به مکمل‌هاي غذايي محتوي فيبر نياز دارد. دوز مناسب براي فيبر مکمل غذايي به صورت «سن کودک + 5» گرم در روز محاسبه مي‌شود که حداکثر دوز آن 20 گرم در روز در 15 سالگي است.
استانول و استرول‌هاي گياهي به تعدادي از غذاها شامل غذاهاي ماليدني روي نان (spreads)، مارگارين، آب‌پرتقال، نوشيدني‌هاي حاوي ماست، تکه‌هاي خوردني حاوي غلات (cereal bars) و مکمل‌هاي غذايي افزوده مي‌شود. اين ترکيب‌ها جذب کلسترول رژيم غذايي را کاهش مي‌دهند (در بزرگسالان ديده شده که سطح کلسترول را در حدود 10 - 5 درصد کمتر مي‌کنند) و عوارض سوء آنها بسيار اندک بوده است. يکي از معدود کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده باليني در اين زمينه نشان داده که مصرف نوعي مارگارين به ميزان 20 گرم استرول در روز، سطح LDL را 8 کاهش داده است. مهم‌ترين نگراني در مورد بي‌خطري مصرف اين محصولات آن است که مي‌توانند جذب ويتامين‌هاي محلول در چربي و بتا کاروتن را کاهش دهند.
افزايش فعاليت بدني ميتواند در بهبود ديس‌ليپيدمي در کودکان و نوجوانان مفيد واقع شود. فعاليت بدني در اصل ميتواند بر سطح تري‌گليسريد و HDL تاثير بگذارد ولي بهبود سطح LDL نيز با اين مداخله ديده شده است. اگر چه تعداد کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده براي اثبات اثرات فعاليت بدني به عنوان يک مداخله ويژه در کودکان چندان زياد نيست، داده‌هايي در حمايت از اين موضوع بر اساس مطالعات همه‌گيرشناسي به دست آمده است.
مداخله دارويي
سطوحي از LDL که در آن مداخله دارويي براي کودکان 8 ساله و بيشتر و نوجوانان توصيه شده، در جدول 5 آمده است. پيشنهاد شده که مداخله دارويي در کودکان زير 8 سال تنها زماني که افزايش چشم‌گيري در سطح LDL وجود داشته باشد (بيش از mg/dL 500)، مثلا در موارد هيپرکلسترولمي خانوادگي، انجام شود. براي کودکان و نوجوانان مبتلا به ديابت، بيماري کليوي، بيماري قلبي مادرزادي، بيماري کلاژن واسکولار و نجات‌يافتگان از سرطان، در موارد مشاهده سطح بالاي LDL بايد از درمان‌هاي جدي‌تر بهره جست.
مشکل بتوان يک رويکرد مبتني بر شواهد را براي سن مناسب شروع درمان دارويي تدوين کرد. زماني که NCEP گزارش خود را منتشر نمود، تعداد کمي مطالعه در مورد مداخلات دارويي در کودکان انجام گرفته بود و درجاتي از اين درمان که ممکن است عوارض جانبي جدي ايجاد کنند، ناشناخته بود. مطالعات اخير روي کودکان و نوجوانان اثربخشي و بي‌خطري داروهاي در دسترس را از جمله در صورت کاربرد آنها در کودکان قبل از سن بلوغ و نيز کودکان 10-8 ساله نشان داده‌اند. مشخص نيست که در چه سني پيشرفت روند آترواسکلروز تسريع پيدا مي‌کند. مطالعات آسيب‌شناختي نشان داده‌اند که فراواني پلاک‌هاي فيبرو با افزايش سن بيشتر مي‌شود. اگر چه اين مطالعات پيش از همه‌گيري اخير چاقي در کودکان انجام شده است، BMI يک عامل خطرزاي مهم براي ايجاد نوارهاي چربي و نيز پلاک‌هاي فيبرو بوده است. اين امکان وجود دارد که اگر اين مطالعات امروز روي کودکان صورت گيرند، نشان بدهند که روند آترواسکلروز مهاجم‌تر شده است.
داروهاي در دسترس جهت درمان ديس‌ليپيدمي
دسته‌‌هاي مختلف دارويي براي درمان ديس‌ليپيدمي در کودکان و نوجوانان در دسترس هستند.
رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي
رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي با اتصال به کلسترول موجود در اسيدهاي صفراوي درون لومن روده عمل مي‌کنند و از بازجذب آنها به عنوان بخشي از چرخه روده‌اي ـ کبدي جلوگيري مي‌نمايند. مزيت اين داروها اين است که تاثير سيستميکي در بدن نمي‌گذارند. کاهش متوسط کلسترول توسط اين عوامل 20 - 10 زير مقدار پايه است. اگرچه تنها عارضه جانبي رزين‌هاي متصل‌شونده به اسيدهاي صفراوي به ناراحتي گوارشي منحصر مي‌شود، همين عارضه و نيز سخت بودن مصرف اين داروها، استفاده از آنها را در بيماران کم‌سن محدود ساخته است. اين داروها به شکل پودرهاي گرانولي که بايد با مايعات مخلوط شوند و يا به شکل قرص‌هاي بزرگي که قابل تقسيم نيستند، در دسترس قرار دارند. مک‌کريندل (McCrindle) و همکاران هر دوي اين شکل‌هاي دارويي را در کودکان مبتلا به هيپرکلسترولمي خانوادگي مقايسه کرده‌اند. آنها دريافته‌اند که مقبوليت شکل قرص دارو در بين افراد بيشتر ولي شکايات گوارشي براي هر دو شکل مشابه است و پذيرش کلي نسبت به اين داروها ضعيف ارزيابي مي‌شود.
نياسين
نياسين يا نيکوتنيک اسيد ميتواند در کاهش LDL و تري‌گليسريد و افزايش سطح HDL موثر باشد. مکانيسم عمل اين ماده کاهش توليد کبدي ليپوپروتئين بسيار کم‌چگال (VLDL) است. نياسين ميتواند ليپوپروتئين (a) را نيز کاهش دهد. به دليل اين خواص، نياسين داروي بالقوه جذابي براي درمان ديس‌ليپيدمي است. متاسفانه، عوارض جانبي مرتبط با نياسين کاربرد اين دارو را در بالين جهت کودکان مشکل ساخته است. عوارض جانبي اين دارو عبارتند از: گرگرفتگي (که کاملاً شايع است)، آسيب کبدي، ميوپاتي، عدم تحمل گلوکز و هيپراوريسمي. در يک مطالعه روي کودکان، عوارض جانبي همچون گرگرفتگي در 76 کودکان و افزايش ترانس‌آمينازهاي کبدي در 26 موارد گزارش شده است. به دليل عوارض جانبي مذکور، نياسين به عنوان درمان روتين ديس‌ليپيدمي در کودکان به کار نمي‌رود.
مهارکننده‌هاي 3 هيدروکسي- 3 متيل- گلوتاريل کوآنزيم A ردوکتاز (استاتين‌ها)
استاتين‌ها آنزيم محدودکنندة سرعت 3 ـ هيدروکسي 3 ـ متيل گلوتاريل کوآنزيم A ردوکتاز را مهار مي‌کنند. در نتيجه باعث کاهش سنتز کلسترول داخل سلولي و در نتيجه تنظيم افزايشي گيرنده‌هاي LDL مي‌شوند که اين امر به نوبه خود پاکسازي LDL را از گردش خون افزايش مي‌دهد. به طور کلي، استاتين‌ها به خوبي تحمل مي‌شوند و باعث کاهش
50 -20 کلسترول زير مقدار پايه مي‌شوند که اين امر به سطح اوليه کلسترول و دوز مصرفي دارو بستگي دارد. در بزرگسالان، هر 1 کاهش سطح LDL باعث کاهش حوادث کرونر در حدود 1 مي‌شود. عوارض جانبي استاتين عبارتند از افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي کبدي و همچنين بالا رفتن کراتينين کيناز که خود ميتواند باعث حملات نادر (ولي مهم از نظر باليني) رابدوميوليز شود. اين نگراني نيز وجود دارد که داروهاي استاتيني تراتوژن باشند. بنابراين مصرف آنها به زنان باردار، زناني که تصميم به بارداري دارند و زنان شيرده توصيه نمي‌گردد. بيماران بايد با اندازه‌گيري دوره‌اي ترانس‌آمينازهاي کبدي و کراتينين کيناز تحت نظر باشند. به بيماران بايد توصيه نمود که در صورت بروز درد عضلاني يا کرامپ مراجعه کنند.
تعدادي کارآزمايي باليني در مورد مصرف استاتين‌ها در کودکان و نوجوانان انجام گرفته است. اگرچه اين مطالعات معمولا کوتاه‌مدت بوده‌اند، نشان داده‌اند که مصرف استاتين‌ها بي‌خطر و در کاهش سطح کلسترول موثر است. مطالعات اخير سنجه‌هايي در مورد ساختمان و عملکرد عروق را نيز دربر گرفته‌اند. به عنوان مثال، ديونگ (de Jongh) و همکاران پاسخ شريان براکيال را به ايسکمي و هيپرمي متعاقب آن ارزيابي کرده‌اند. محققان در اين ارزيابي که با استفاده از سونوگرافي انجام شده بود، دريافتند که اين شاخص ميتواند سنجه‌اي از عملکرد آندوتليوم عروق باشد. در بزرگسالان اختلال عملکرد آندوتليوم يک نشانه زودرس آترواسکلروز محسوب مي‌شود. ديونگ و همکاران بهبود عملکرد آندوتليوم را در کودکان داراي سطح بالاي کلسترول که تحت درمان با استاتين‌ها بودند، در مقايسه با گروه تحت درمان با دارونما، نشان دادند. ويگمن (Wiegman) و همکاران نشان دادند که در کودکان مبتلا به هيپرکلسترولمي تحت درمان با دارونما در طول 2 سال ضخامت انتيما ـ مدياي کاروتيد افزايش مي‌يابد در حالي که در کودکان درمان‌شده با داروهاي استاتيني کاهش مي‌يابد. نتايج اين مطالعات به نفع آن است که اين سنجش‌هاي غيرتهاجمي عروقي امکان ارزيابي وسعت فرايند آترواسکلروز را که بر کارکرد و ساختمان شريان‌ها تاثيرگذار است، مهيا مي‌نمايند. به علاوه، اين مطالعه کودکان پيش از سن بلوغ حتي تا 8 ساله را دربر مي‌گيرد که بر پايه اين نتايج و اطلاعاتي مبني بر بي‌خطري اين داروها، اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا کاربرد پراواستاتين را در کودکان 8 ساله و بيشتر مبتلا به هيپرکلسترولمي خانوادگي بدون در نظر گرفتن وضعيت بلوغ، تأييد نموده است.
مهارکننده‌هاي جذب کلسترول
مهارکننده‌هاي جذب کلسترول در رژيم غذايي، جديدترين دسته عوامل کاهنده کلسترول به شمار مي‌روند. اگر چه ابتدا تصور مي‌شد که اين مواد عمدتاً بر جذب روده‌اي تاثير بگذارند، برخلاف رزين‌ها، اين داروها جذب و وارد چرخه روده‌اي ـ کبدي مي‌شوند؛ لذا ممکن است که تاثيرات سيستميک داشته باشند. نشان داده شده که ازتيميب سطح LDL را تا 20 کاهش مي‌دهد. اين دارو در بزرگسالان عمدتا در ترکيب با استاتين‌ها مصرف مي‌شود ولي هنوز به طور وسيع در کودکان و به خصوص در ترکيب با ساير داروهاي کودکان همچون استاتين‌ها مورد مطالعه واقع نشده است. به دليل آنکه تنها عارضه جانبي اين داروها ناراحتي گوارشي است و اشکال دارويي آنها به صورت قرص‌هاي کوچک با قابليت خوردن آسان در دسترس قرار دارد، به عنوان يک خط اول درمان با اهميت بالقوه در کودکان قابل طرح هستند. البته انجام مطالعات بيشتر جهت ارزيابي اثربخشي طولاني‌مدت اين داروها براي بيماران کم‌سن ضروري است.
فيبرات‌ها
درمان‌هاي دارويي سطوح‌هاي بالاي تري‌گليسريد، مانند فيبرات‌ها، هنوز به طور گسترده‌اي در کودکان مورد مطالعه قرار نگرفته است. مشتقات اسيد فيبريک باعث مهار سنتز و افزايش پاکسازي VLDL آپوپروتئين B مي‌شوند که خود منجر به کاهش توليد VLDL مي‌گردد. همچنين اين داروها ليپوليز محيطي را مهار مي‌کنند و استخراج کبدي اسيدهاي چرب آزاد را کاهش مي‌دهند که در نتيجه آن توليد کبدي تري‌گليسريد کاهش مي‌يابد. اين داروها بايد بااحتياط و تحت نظر متخصص ليپيد کودکان مصرف شوند. عوارض جانبي فيبرات‌ها مشابه استاتين‌ها است. خطر ميوپاتي و رابدوميوليز در مصرف توام فيبرات‌ها (به خصوص جم‌فيبروزيل) و استاتين‌ها و يا در بيماران مبتلا به نارسايي کليه افزايش قابل توجهي مي‌يابد.
خلاصه
1. رويکرد جمعيتي جهت رژيم غذايي سالم بايد به تمامي کودکان بالاي 2 سال بر اساس «راهکارهاي رژيم غذايي براي آمريکاييان» توصيه گردد. اين رويکرد شامل استفاده از محصولات لبني کم‌چربي است. براي کودکان 12 ماهه تا 2 ساله که اضافه‌وزن و يا چاقي دارند و يا آنان که سابقه خانوادگي چاقي، ديس‌ليپيدمي يا بيماري قلبي- عروقي را ذکر مي‌کنند، استفاده از شير با چربي کاهش‌يافته مناسب است.
2. رويکرد فردي براي کودکان و نوجوانان داراي خطر بالاتر بيماري قلبي- عروقي و يا سطح بالاي LDL شامل تغييرات توصيه‌شده در رژيم غذايي زير نظر مشاوره تغذيه و نيز مداخلات سبک زندگي مانند افزايش فعاليت فيزيکي خواهد بود.
3. رايج‌ترين نظريه اين است که کودکان و نوجوانان داراي سابقه خانوادگي مثبت از نظر ديس‌ليپيدمي و يا ديس‌ليپيدمي يا بيماري قلبي- عروقي زودرس (55 سال و بيشتر براي مردان و 65 سال و بيشتر براي زنان) تحت غربالگري قرار گيرند. همچنين توصيه مي‌شود در کودکاني که سابقه خانوادگي آنها نامشخص است و يا ساير عوامل خطرزا همچون اضافه‌وزن (BMI بيشتر يا مساوي صدک 85 ولي کمتر از صدک 95)، چاقي (BMI بيشتر يا مساوي صدک 95)، پرفشاري خون (فشار خون بيشتر يا مساوي صدک 95)، مصرف سيگار و ديابت شيرين را دارند، نيز غربالگري به وسيله ارزيابي ليپيدهاي ناشتا اجرا شود.
4. براي اين کودکان، اولين غربالگري بايد بعد از 2 سالگي ولي نه ديرتر از 10 سالگي انجام گيرد. غربالگري قبل از 2 سالگي توصيه نمي‌شود.
5. ارزيابي ليپيدهاي ناشتا يک رويکرد توصيه‌شده جهت غربالگري است زيرا در حال حاضر هيچ روش غيرتهاجمي جهت ارزيابي مستقيم بيماري قلبي- عروقي آترواسکلروتيک در دسترس نيست. اين غربالگري بايد در خلال ويزيت‌هاي کودک سالم و حفظ سلامت انجام پذيرد. اگر مقادير در ابتداي غربالگري در محدوده مرجع بود، بيمار بايد مجدداً ظرف 5-3 سال مورد آزمايش قرار بگيرد.
6. براي کودکاني که اضافه‌وزن يا چاقي دارند و سطح بالاي تري‌گليسريد و يا سطح پايين HDL در آنها يافت شده، کنترل وزن اولين درمان محسوب مي‌شود که خود به کمک بهبود رژيم غذايي از طريق مشاوره تغذيه و افزايش فعاليت فيزيکي جهت بهبود تعادل انرژي، امکان‌پذير است.
7. براي بيماران 8 ساله و بزرگ‌تر با سطح LDL بيشتر يا مساوي
mg/dL 190 (يا بيشتر يا مساوي mg/dL 160 به علاوه سابقه خانوادگي بيماري قلبي زودهنگام با وجود حداقل 2 عامل خطرزاي ديگر و يا بيشتر يا مساوي mg/dL 130 در صورت ابتلا به ديابت شيرين)، مداخلات دارويي بايد انجام شود. هدف ابتدايي، کاهش سطح LDL به کمتر از
mg/dL 160 است. اگر چه، در صورت وجود سابقه خانوادگي مثبت بيماري قلبي- عروقي به خصوص همراه با ساير عوامل خطرزا شامل چاقي، ديابت شيرين، سندرم متابوليک و ديگر وضعيت‌هاي پرخطر، اين مقدار هدف به mg/dL 130 و حتي mg/dL 110 خواهد رسيد.
منبع:
Daniels SR, et al. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics July 2008; 122: 198-208.
جدول 1. حدود آستانه سطح کلسترول تام و LDL در
کودکان و نوجوانان
دسته‌بندي
صدک
کلسترول تام (mg/dL)
mg/dL) LDL)
طبيعي
مرزي
افزايش‌يافته
75 >
95-75
95<
170 >
199-170
200<
110>
129-110
130<
جدول 3. تعريف سندرم متابوليک در بزرگسالان
سنجش باليني
وجود 3 مورد از 5 مورد ذيل
دور کمر (سانتي‌متر)
سطح ليپيد
تري‌گليسريد (mg/dL)
mg/dL) HDL)
فشار خون (mmHg)
سطح خوني گلوکز ناشتا (شامل ديابت)
(mg/dL)
?102 (مردان) يا ? 88 (زنان)
? 150
< 40 (مردان) يا < 50 (زنان)
? 85/130
> 100
جدول 4. کالري تخميني روزانه و ميزان پيشنهادي براي غلات، ميوه‌ها، سبزيجات، شير و لبنيات بر پايه جنس و سن
يک ساله
3-2 ساله
8-4 ساله
13-9 ساله
18-14 ساله
انرژي کيلوکالري@
900
1000
-
-
-
دختر
-
-
1200
1600
1800
پسر
-
-
1400
1800
220
چربي (درصد از کالري)
40-30
35-30
35-25
35-25
35-25
شير و لبنيات (فنجان)#
^2
2
2
3
3
گوشت کم‌چربي/
حبوبات (گرم)
42
56
-
140
-
دختر
-
-
84
-
140
پسر
-
-
112
-
168
ميوه‌ها (فنجان)×
1
1
5/1
5/1
-
دختر
-
-
-
-
5/1
پسر
-
-
-
-
2
سبزيجات (فنجان)×
سه‌چهارم
1
-
-
-
دختر
-
-
1
2
5/2
پسر
-
-
5/1
5/2
3
غلات (گرم)+
56
84
-
-
-
دختر
-
-
112
140
168
پسر
-
-
140
168
196
تخمين کالري‌ها بر اساس سبک زندگي بي‌تحرک است. افزايش فعاليت بدني نياز به کالري اضافه دارد (در فعاليت بدني متوسط 200-0 کيلوکالري در روز و در فعاليت شديد 400- 200 کيلوکالري در روز). يک کيلوکالري معادل يک کيلوژول است.
علامت - نشان‌دهنده اطلاعات غيرقابل کاربرد است.
@ براي کودکان 2 ساله و بيشتر. سهم‌هاي مواد غذايي و انرژي از هر گروه بر اساس انواع مغذي غذا از هر گروه محاسبه شده است (مثلا گوشت و شير بدون چربي).
# شيرهاي ذکرشده در جدول بدون چربي هستند (جز براي کودکان زير 2 سال). اگر شير 1 يا 2 يا کامل (پرچربي) به کار رود، براي هر فنجان به ترتيب 19، 39 و 63 کيلوکالري اضافه مي‌شود که شامل 6/2، 1/5 يا 9 گرم چربي کل معادل 3/1، 6/2 يا 6/4 گرم چربي اشباع‌شده است.
^ براي کودکان يک ساله، شير با چربي 2 استفاده مي‌شود. اگر 2 فنجان شير کامل (پرچربي) جايگزين گردد، 48 کيلوکالري اضافه مي‌شود.
× اندازه سهم مصرفي بيشتر از يک‌چهارم فنجان براي يک سالگي، بيشتر از يک‌سوم فنجان براي 3-2 سالگي و بيشتر از يک‌دوم فنجان براي 4 سالگي يا بزرگ‌تر است. بايد در طول هفته از انواع مختلف سبزيجات از هر زيرگروه مصرف شود.
+ نصف همه غلات بايد شامل غلات سبوس‌دار باشد.
جدول 5. سطح LDL توصيه‌شده براي درمان دارويي کودکان و نوجوانان 10 ساله و بزرگ‌تر
خصوصيات بيمار
حدود آستانه توصيه‌شده
عامل خطرزاي ديگري براي بيماري قلبي- عروقي ندارد
سطح LDL مداوما بيشتر از mg/dL 160 علي‌رغم رژيم‌درماني
داراي عوامل خطر ديگر شامل چاقي، پرفشاري خون يا مصرف سيگار يا سابقه خانوادگي مثبت از بيماري قلبي- عروقي زودرس
سطح LDL مداوما بيشتر از mg/dL 160 علي‌رغم رژيم‌درماني
کودکان مبتلا به ديابت قندي
درمان دارويي در سطح LDL بيشتر يا مساوي mg/dL 130 انجام پذيرد
جدول 6. گروه‌هاي دارويي جهت درمان ديس‌ليپيدمي در کودکان و نوجوانان
گروه
عوارض جانبي بالقوه
جداکننده اسيدهاي صفراوي
علايم گوارشي، يبوست، کرامپ، نفخ
بلوک‌کننده جذب کلسترول کودکان مبتلا به ديابت قندي
علايم معدي ـ روده‌اي
مهارکننده 3 ـ هيدروکسي 3 ـ متيل گلوتاريل کوآنزيم A ردوکتاز
ميوپاتي، رابدوميوليز، افزايش سطح ترانس‌آمينازهاي کبدي، تراتوژنيسيته
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
