بازی آنلاین
آپلود عکس
08-09-2014، 21:24
ويروس سن‌سيشيال تنفسي (RSV) يک RNA ويروس است که باعث عفونت راه‌هاي تنفسي در کودکان مي‌شود. اکثر بچه‌ها تا سن 2 سالگي يک بار به عفونت RSV دچار خواهند شد. برونشيوليت يک عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني است که اغلب بر اثر RSV ايجاد مي‌شود...
عفونت RSV بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي کودک تشخيص داده مي‌شود. اين کودکان به صورت تيپيک با سرفه، علايم کوريزا و ويز (خس‌خس) مراجعه مي‌کنند. انجام آزمون‌هاي آزمايشگاهي و راديوگرافي قفسه سينه براي تعيين تشخيص ضرورتي ندارد. وجود عفونت‌هاي باکتريايي جدي همزمان نادر است. درمان عفونت RSV، حمايتي و با توجه ويژه به حفظ مايعات و اکسيژن‌رساني است. کودکان زير 60 روز يا داراي علايم شديد ممکن است به بستري شدن نياز داشته باشند. نه آنتي‌بيوتيک‌ها و نه کورتيکواستروييدها در برونشيوليت فايده‌اي ندارند. در کودکان داراي ويز امتحان کردن يک گشادکننده برونش مناسب است اما جز در صورت وجود پاسخ مناسب فوري، نبايد آن را ادامه داد. شستن مکرر دست‌ها و جداسازي (ايزولاسيون) تماسي مي‌تواند از انتشار عفونت RSV جلوگيري کند. کودکان زير 2 سال در معرض خطر بالاي بيماري شديد (از جمله شيرخواران متولدشده با سن بارداري زير 35 هفته و مبتلايان به مشکلات قلبي يا ريوي مزمن) ممکن است در فصل اوج عفونت، کانديد دريافت پروفيلاکسي عفونت RSV با پالي‌ويزومب باشند. اکثر کودکان بدون هيچ مشکلي با مراقبت‌هاي نگهدارنده بهبود مي‌يابند.
ويروس سن‌سيشيال تنفسي (RSV) باعث عفونت راه‌هاي هوايي در کودکان مي‌شود. عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني (به عنوان مثال برونشيوليت يا پنوموني) در کودکان زير 2 سال شايع‌تر است؛ در حالي که کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان جوان با اين ويروس بيشتر به عفونت راه‌هاي هوايي فوقاني مبتلا مي‌شوند. برونشيوليت شايع‌ترين عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني در کودکان زير 2 سال است و اغلب بر اثر RSV ايجاد مي‌شود. پايبندي به راهکارهاي طبابت آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا براي تشخيص و درمان برونشيوليت مي‌تواند انجام آزمون‌هاي تشخيصي و مداخلات غيرضروري را کاهش دهد.
پاتوفيزيولوژي
RSV يک ويروس پوشش‌دار داراي RNA يکپارچه با زنجيره منفي و عضو خانواده پاراميکسوويريده است. دو زيرنوع A و B ويروس در اکثر موارد شيوع ناگهاني حضور دارند. زيرنوع A معمولا باعث بيماري شديدتري مي‌شود. سويه‌هاي غالب هر سال تغيير (شيفت) مي‌کنند که اين امر مي‌تواند مسوول عفونت‌هاي مجدد مکرر باشد. دوره کمون عفونت بين 8-2 روز متغير است؛ ريزش ويروس 8-3 روز ادامه دارد هرچند ممکن است در شيرخواران کم‌سن تا 4 هفته نيز طول بکشد.
عفونت RSV با تکثير ويروس در نازوفارنکس شروع مي‌شود. ويروس به آستر اپي‌تليوم برونشيول‌هاي کوچک راه‌هاي هوايي ريز در ريه‌ها گسترش مي‌يابد و عفونت راه تنفسي تحتاني مي‌تواند ظرف 3-1 روز شروع شود. اگر عفونت راه تنفسي تحتاني بروز کند، باعث ادم، افزايش توليد موکوس و درنهايت، نکروز و رژنراسيون اين سلول‌هاي اپي‌تليومي مي‌شود. اين امر منجر به انسداد راه‌هاي هوايي کوچک، گيرافتادگي هوا و افزايش مقاومت راه‌هاي هوايي خواهد شد.
اپيدميولوژي و سير طبيعي
عفونت RSV مي‌تواند در هر سني ايجاد شود و عود کند. تا سن 2 سالگي اکثر کودکان يک بار به عفونت RSV دچار شده‌اند. عفونت قبلي از کودکان در مقابل عفونت مجدد محافظت نمي‌کند. در اکثر کودکاني که قبلا سالم بوده‌اند، عفونت RSV خودمحدودشونده است و به مراقبت‌هاي حمايتي پاسخ مي‌دهد. کودکان مبتلا به بيماري قلبي ترميم‌نشده يا بيماري ريوي مزمن در معرض خطر بالاي عفونت شديد RSV هستند (جدول 1). کودکان زير 3 ماه و پره‌ترم (زير 35 هفته بارداري) در معرض خطر افزايش‌يافته‌اي از نظر آپنه و ديسترس تنفسي شديد قرار دارند. در کودکان پرخطر و بسيار کم‌سن، علايم شديد ممکن است نياز به بستري شدن داشته باشد. عفونت RSV در هر سال منجر به بيش از 90 هزار مورد بستري و به طور تخميني 372 مورد مرگ ناشي از مشکلات تنفسي و قلبي در کودکان مي‌شود که 90 آن در کودکان زير يک سال رخ مي‌دهد.
پيش‌آگهي
اکثر کودکان مبتلا به عفونت RSV بدون هيچ عارضه‌اي بهبود مي‌يابند و ديگر حملات ويز پيدا نمي‌کنند. با اين حال، تا 40 کودکان مبتلا به برونشيوليت تا سن 5 سالگي به حملات بعدي ويز دچار مي‌شوند و در 10 آن‌ها حملات ويز بعد از اين سن هم ادامه پيدا مي‌کند. مشخص نيست که آيا اين ويز و عفونت اوليه خودشان اولين تظاهرات آسم به شمار مي‌آيند يا اين که اين حملات ويز، ويزهاي پس از برونشيوليت هستند و به دنبال آن‌ها آسم ايجاد مي‌شود. عوامل خطر بروز حملات بعدي ويز به طور واضحي شناسايي نشده‌اند.
تظاهرات باليني
تظاهرات باليني يک عفونت RSV بسته به سن بيمار و وضعيت قبلي سلامت وي متغير هستند. شيرخواران و خردسالان مبتلا به عفونت اوليه معمولا با عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني از قبيل برونشيوليت يا پنوموني تظاهر مي‌کنند. اين کودکان داراي سرفه (98)، تب (75)، رينوره، ويز (78-65)، نفس پرزحمت (95-73) و گاهي هيپوکسي هستند. کودکان مبتلا به انواع شديدتر بيماري ناله (گرانتينگ)، لرزش پره‌هاي بيني و تورفتگي بين‌دنده‌اي در حين تنفس دارند که نشانه افزايش تقلاي تنفسي است. شيرخواران کم‌سن مبتلا به عفونت RSV ممکن است با آپنه‌اي تظاهر کنند که بر اثر مراحل انتهايي وخامت تنفس ناشي از ديسترس تنفسي ايجاد نمي‌شود. پژوهش‌هايي در مورد علت اين پديده در حال انجام است اما مکانيسم دقيق آن هنوز مشخص نيست. البته مشخص شده که اکثر موارد آپنه همراه با عفونت RSV در کودکان داراي مشکلات طبي قبلي رخ مي‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که ميزان بروز آپنه مرتبط با RSV در کودکان ترم قبلا سالم کمتر از 1 است. کودکان بزرگ‌تر به صورت تيپيک با علايم راه‌هاي تنفسي فوقاني شامل سرفه، کوريزا، رينوره و نيز کونژنکتيويت تظاهر مي‌کنند.
براي بعضي از کودکان، پيش‌بيني شدت بيماري نه لازم است و نه مفيد؛ زيرا آن‌قدر خوشحال يا آن‌قدر بدحال به نظر مي‌رسند که فورا مي‌توان در موردشان تصميم گرفت. با اين حال براي کودکان متولدشده با سن بارداري حداقل 35 هفته مبتلا به بيماري متوسط، عوامل همراه با شدت بيشتر بيماري که نياز به بستري شدن، پذيرش در بخش مراقبت‌هاي ويژه، يا مراجعه مجدد برنامه‌ريزي‌نشده پيدا کند عبارتند از: سن زير 60 روز، جنس مذکر، افزايش سرعت تنفس (افزايش کار تنفسي)، وضعيت اجتماعي- اقتصادي پايين و دريافت خوراکي نامناسب. البته اين عوامل به صورت آينده‌نگر براي گرفتن تصميمات درماني مورد ارزيابي قرار نگرفته‌اند. با اين حال استفاده از يک الگوريتم فرضي با در نظر گرفتن اين متغيرها مي‌تواند به تصميم‌گيري باليني کمک کند (شکل 1).
آزمون‌هاي تشخيصي
تشخيص عفونت RSV بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار صورت مي‌گيرد. کودکان مبتلا به برونشيوليت اغلب در راديوگرافي قفسه‌سينه يافته‌هاي غيرطبيعي به صورت پرهوايي، آتلکتازي و ارتشاحات دارند. شمار گلبول‌هاي سفيد معمولا طبيعي است اما ممکن است کمي بالا باشد. با اين حال اين يافته‌ها با شدت بيماري همبستگي ندارند و از آن‌ها نبايد براي هدايت درمان استفاده شود. از اين رو، درخواست راديوگرافي قفسه سينه و آزمون‌هاي آزمايشگاهي به صورت روتين توصيه نمي‌شود. يک آزمون آنتي‌ژني سريع به صورت تجاري در دسترس قرار گرفته ولي استفاده از آن به طور کلي توصيه نمي‌شود زيرا تغييري در تدبير درماني بيماري ايجاد نمي‌کند. با اين حال، انجام اين آزمون مي‌تواند در تصميم‌گيري در اين مورد اينکه کدام بيماران بستري‌شده را مي‌شود با هم در فضايي مشترک قرار داد، مفيد باشد.
شيرخواران 60 روزه و بيشتر مبتلا به برونشيوليت و تب از خطر پاييني براي عفونت باکتريايي جدي همزمان برخوردارند. بررسي‌هاي آزمايشگاهي عموما در اين بيماران انديکاسيون ندارند. شيرخواران زير 60 روز مبتلا به برونشيوليت و تب، اغلب در بيمارستان بستري مي‌شوند و بررسي کامل سپسيس برايشان انجام مي‌گيرد. با اين حال در شيرخواران زير 60 روز مبتلا به برونشيوليت، خطر عفونت باکتريايي همزمان نسبت به شيرخواراني که فقط تب داشته باشند، کمتر است. اگر يک شيرخوار زير 60 روز عفونت باکتريايي همزمان داشته باشد، شايع‌ترين منشا آن عفونت ادراري است. تاکنون هيچ راهکاري تدوين نشده است که به تدابير تشخيصي و درماني شيرخواران و خردسالان تب‌دار داراي يک عفونت ويروسي واضح پرداخته باشد.
درمان
درمان عفونت RSV عمدتا حمايتي است. رژيم‌هاي درماني متعددي از جمله گشادکننده‌هاي برونش، کورتيکواستروييدها، داروهاي ضدويروس، ساکشن بيني و ضداحتقان‌ها امتحان شده‌اند. با اين حال هيچ کدام از اين درمان‌ها تاثير معني‌داري بر علايم يا سير بيماري نداشته‌اند. راهبردهاي درماني اصلي عبارتند از مايع‌درماني و اکسيژن‌رساني. کودکان مبتلا به برونشيوليت ممکن است ثانويه به افزايش سرعت تنفس، تب و تغذيه نامناسب ناشي از تنفس دشوار يا ترشحات بيني، دهيدراته شوند. مايع‌درماني داخل وريدي ممکن است در شيرخواران دچار دشواري تنفسي شديد، سرعت تنفس بيش از 80 بار در دقيقه يا آن‌هايي که طي تغذيه واضحا خسته مي‌شوند، لازم باشد.
اشباع اکسيژن حداقل 90 در کودکان مبتلا به برونشيوليت کافي تلقي مي‌شود. در کودکاني که اشباع اکسيژن زير 90 داشته باشند، بايد اکسيژن تجويز شود. چک کردن منظم ولي گاهگاهي (نه مستمر) اشباع اکسيژن به وسيله پالس اکسي‌متري در بيماران مبتلا به برونشيوليت کفايت مي‌کند. پايش مستمر به وسيله پالس اکسي‌متري به صورت روتين ضروري نيست و صرفا بايد در کودکاني استفاده شود که قبلا نيازمند اکسيژن مداوم بوده‌اند، آپنه داشته‌اند يا به يک بيماري زمينه‌اي قلبي- ريوي مبتلا هستند. کودکاني که سرعت تنفس آن‌ها به صورت ثابت حداقل 60 بار در دقيقه باشد بايد در بيمارستان بستري شوند.
استفاده روتين از گشادکننده‌هاي برونش براي درمان برونشيوليت توصيه نمي‌شود. در بيماران مبتلا به ويز مي‌توان يک دوز گشادکننده برونش را امتحان کرد اما اين درمان فقط بايد در صورتي ادامه يابد که بيمار پاسخ مناسب فوري به آن بدهد. حدودا 50 از کودکان مبتلا به برونشيوليت با استفاده از گشادکننده‌هاي برونش بهبود باليني را نشان مي‌دهند. اپي‌نفرين در مقايسه با آلبوترول با پاسخ باليني مختصري بهتر همراه است. اين امر احتمالا در نتيجه انقباض عروق با واسطه آلفا آدرنرژيک رخ مي‌دهد که مي‌تواند به کاهش احتقان بيني کمک کند. به طور کلي درمان با بخور اپي‌نفرين فقط در شرايط بيمارستاني انجام مي‌شود زيرا داده‌هاي مربوط به بي‌خطري مصرف بدون پايش آن محدود هستند. اگر بيمار به درمان با گشادکننده‌هاي برونش پاسخ بدهد، درمان بايد تا زمان برطرف شدن ديسترس تنفسي هر 6-4 ساعت ادامه يابد. استفاده از سالين هيپرتونيک 3 ريزقطره مي‌تواند مدت بستري در بيمارستان را کاهش دهد (9/0- روز؛ فاصله اطمينان 5/1- تا 4/0-) و نمرات شدت باليني را بهبود بخشد. با اين حال به نظر نمي‌رسد که اين درمان اثري فوري در شرايط بخش اورژانس داشته باشد.
کورتيکواستروييدها (خوراکي و استنشاقي) نبايد به صورت روتين براي درمان برونشيوليت به کار روند. اين داروها مدت بيماري را کاهش نمي‌دهند و از شدت علايم نيز نمي‌کاهند. با اين حال اين داروها مي‌توانند در کودکان بزرگ‌تر داراي سابقه آسم مفيد باشند. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي 800 شيرخوار مبتلا به برونشيوليت، ترکيب اپي‌نفرين استنشاقي و دگزامتازون خوراکي ميزان بستري شدن: شيرخواران را با اولين حمله ويز کاهش داد (1/17 با دگزامتازون و اپي‌نفرين در مقابل 7/23 با اپي‌نفرين به تنهايي و 6/25 با دگزامتازون به تنهايي؛ خطر نسبي 65/0؛ فاصله اطمينان 95:
95/0-45/0؛ 02/0=p؛ تعداد مورد نياز براي درمان براي پيشگيري از يک مورد بستري شدن، 11)، اما خطر بالقوه آن براي تکامل مغز و ريه ممکن بود بر اين منفعت مختصر بچربد.
آنتي‌بيوتيک‌ها نقشي در درمان عفونت RSV ندارند؛ مگر آن که عفونت باکتريايي همزمان وجود داشته باشد. اوتيت مياني شايع‌ترين عفونت باکتريايي همزمان در تمام گروه‌هاي سني به شمار مي‌آيد اما در شيرخواران زير 60 روز به نظر مي‌رسد عفونت ادراري از همه شايع‌تر باشد. ريباويرين (Virazole) براي استفاده روتين توصيه نمي‌شود و بايد فقط براي کودکان دچار نقص ايمني و عفونت شديد RSV به کار رود.
ساکشن بيني مي‌تواند باعث تسکين علايم در کودکان مبتلا به عفونت RSV شود؛ هرچند ساکشن بيش از حد مي‌تواند ادم و انسداد بيني را بدتر کند. به طور کلي به نظر مي‌رسد که ساکشن پيش از تغذيه بيش از همه مفيد باشد. در گذشته از شربت‌ها و قطره‌هاي ضداحتقان بيني براي درمان احتقان راه‌هاي هوايي فوقاني استفاده مي‌شد هرچند هيچ شواهدي وجود ندارد که نشان دهد اين داروها اصلا منفعتي داشته باشند. اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) در ژانويه 2008 يک هشدار جدي را بر ضد مصرف ضداحتقان‌هاي بدون نسخه در کودکان زير 2 سال اعلام کرد.
پيشگيري
عفونت RSV عمدتا از طريق تماس مستقيم فرد به فرد يا از طريق وسايل و البسه و نه از طريق استنشاق ريزقطرات منتقل مي‌شود. از اين رو پيشگيري از گسترش RSV از طريق شستن مکرر دست‌ها و تقويت سياست‌هاي جداسازي صورت مي‌گيرد. ثابت نشده که استفاده از ماسک، گان، دستکش يا عينک باعث کاهش انتقال عفونت بين بيماران بستري شود. تميز کردن دست‌ها در پيشگيري از انتشار RSV حايز اهميت است. دست‌ها را بايد قبل و بعد از تماس با بيمار يا اشياي بي‌جان داراي مجاورت مستقيم با بيمار شست. سيگار کشيدن والدين يک عامل خطر براي عفونت RSV است. اگرچه تغذيه با شير مادر براي پيشگيري از بسياري عفونت‌هاي ويروسي مفيد است، داده‌هاي مربوط به منفعت آن در عفونت RSV متناقض هستند. هم بار جهاني عفونت RSV و هم ماهيت بسيار مسري آن، نياز به ساخت واکسني براي اين عفونت را نشان مي‌دهد.
استفاده از پالي‌ويزومب، يک آنتي‌بادي تک‌دودماني موشي انساني‌شده عليه RSV، در کودکان منتخب عضو گروه‌هاي پرخطر به عنوان يک اقدام پيشگيرانه عليه عفونت RSV انديکاسيون دارد. سه گروه از کودکان براي دريافت اين ايمن‌سازي مناسب هستند:
1) شيرخواران متولدشده با سن بارداري زير 35 هفته،
2) شيرخواران داراي بيماري مزمن ريه،
3) شيرخواران متولدشده با بيماري قلبي مادرزادي قابل ملاحظه از نظر هموديناميک. پالي‌ويزومب به صورت 5 تزريق عضلاني ماهانه داده مي‌شود (15 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم) که معمولا از اول نوامبر شروع مي‌شود. تعداد کمتر تزريقات ممکن است براي کودکان (کمتر از يک سال و بالاتر از شش ماه) مناسب باشد ولي هيچ گاه نبايد بيشتر از 5 تزريق داده شود. منفعت اصلي پروفيلاکسي، کاهش ميزان بستري مرتبط با RSV است. ثابت نشده که اين پروفيلاکسي اثري بر مرگ‌ومير داشته باشد؛ البته ميزان مرگ‌ومير ناشي از عفونت RSV همين حالا هم پايين است.
منبع:
Dawson-Caswell M, Muncie HL.Respiratory syncytial virus infection in children. American Family Physician 2011; 83: 141-6.
جدول 3. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
تشخيص عفونت RSV بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي شيرخوار گذاشته مي‌شود.
C
براي گذاشتن تشخيص عفونت RSV نبايد از بررسي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري به صورت روتين استفاده شود.
C
استفاده روتين از گشادکننده‌هاي برونش براي درمان برونشيوليت توصيه نمي‌شود؛ اما اگر پاسخ مناسب فوري به درمان اوليه با آن‌ها وجود داشته باشد، مي‌توان آن‌ها را مد نظر قرار داد.
B
استفاده روتين از کورتيکواستروييدها يا ريباويرين در کودکان مبتلا به RSV توصيه نمي‌شود.
B
تميز کردن دست‌ها در پيشگيري از گسترش عفونت RSV حايز اهميت است. دست‌ها بايد پيش و پس از تماس با بيمار يا اشياي بي‌جان داراي مجاورت مستقيم با وي، شسته شوند.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. عوامل خطرزاي عفونت شديد RSV
بيماري مزمن ريه (مثلا ديسپلازي برونکوپولموناري [BPD])
وزن فعلي کمتر از 5 کيلوگرم
بيماري مادرزادي سيانوتيک قلب
نقص ايمني (مثلا نقص ايمني مرکب شديد [SCID])
مواجهه داخل رحمي با دود سيگار
سطح پايين اقتصادي- اجتماعي
بيماري عصبي- عضلاني
تولد پره‌ترم (زير 35 هفته بارداري)
عفونت RSV بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي کودک تشخيص داده مي‌شود. اين کودکان به صورت تيپيک با سرفه، علايم کوريزا و ويز (خس‌خس) مراجعه مي‌کنند. انجام آزمون‌هاي آزمايشگاهي و راديوگرافي قفسه سينه براي تعيين تشخيص ضرورتي ندارد. وجود عفونت‌هاي باکتريايي جدي همزمان نادر است. درمان عفونت RSV، حمايتي و با توجه ويژه به حفظ مايعات و اکسيژن‌رساني است. کودکان زير 60 روز يا داراي علايم شديد ممکن است به بستري شدن نياز داشته باشند. نه آنتي‌بيوتيک‌ها و نه کورتيکواستروييدها در برونشيوليت فايده‌اي ندارند. در کودکان داراي ويز امتحان کردن يک گشادکننده برونش مناسب است اما جز در صورت وجود پاسخ مناسب فوري، نبايد آن را ادامه داد. شستن مکرر دست‌ها و جداسازي (ايزولاسيون) تماسي مي‌تواند از انتشار عفونت RSV جلوگيري کند. کودکان زير 2 سال در معرض خطر بالاي بيماري شديد (از جمله شيرخواران متولدشده با سن بارداري زير 35 هفته و مبتلايان به مشکلات قلبي يا ريوي مزمن) ممکن است در فصل اوج عفونت، کانديد دريافت پروفيلاکسي عفونت RSV با پالي‌ويزومب باشند. اکثر کودکان بدون هيچ مشکلي با مراقبت‌هاي نگهدارنده بهبود مي‌يابند.
ويروس سن‌سيشيال تنفسي (RSV) باعث عفونت راه‌هاي هوايي در کودکان مي‌شود. عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني (به عنوان مثال برونشيوليت يا پنوموني) در کودکان زير 2 سال شايع‌تر است؛ در حالي که کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان جوان با اين ويروس بيشتر به عفونت راه‌هاي هوايي فوقاني مبتلا مي‌شوند. برونشيوليت شايع‌ترين عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني در کودکان زير 2 سال است و اغلب بر اثر RSV ايجاد مي‌شود. پايبندي به راهکارهاي طبابت آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا براي تشخيص و درمان برونشيوليت مي‌تواند انجام آزمون‌هاي تشخيصي و مداخلات غيرضروري را کاهش دهد.
پاتوفيزيولوژي
RSV يک ويروس پوشش‌دار داراي RNA يکپارچه با زنجيره منفي و عضو خانواده پاراميکسوويريده است. دو زيرنوع A و B ويروس در اکثر موارد شيوع ناگهاني حضور دارند. زيرنوع A معمولا باعث بيماري شديدتري مي‌شود. سويه‌هاي غالب هر سال تغيير (شيفت) مي‌کنند که اين امر مي‌تواند مسوول عفونت‌هاي مجدد مکرر باشد. دوره کمون عفونت بين 8-2 روز متغير است؛ ريزش ويروس 8-3 روز ادامه دارد هرچند ممکن است در شيرخواران کم‌سن تا 4 هفته نيز طول بکشد.
عفونت RSV با تکثير ويروس در نازوفارنکس شروع مي‌شود. ويروس به آستر اپي‌تليوم برونشيول‌هاي کوچک راه‌هاي هوايي ريز در ريه‌ها گسترش مي‌يابد و عفونت راه تنفسي تحتاني مي‌تواند ظرف 3-1 روز شروع شود. اگر عفونت راه تنفسي تحتاني بروز کند، باعث ادم، افزايش توليد موکوس و درنهايت، نکروز و رژنراسيون اين سلول‌هاي اپي‌تليومي مي‌شود. اين امر منجر به انسداد راه‌هاي هوايي کوچک، گيرافتادگي هوا و افزايش مقاومت راه‌هاي هوايي خواهد شد.
اپيدميولوژي و سير طبيعي
عفونت RSV مي‌تواند در هر سني ايجاد شود و عود کند. تا سن 2 سالگي اکثر کودکان يک بار به عفونت RSV دچار شده‌اند. عفونت قبلي از کودکان در مقابل عفونت مجدد محافظت نمي‌کند. در اکثر کودکاني که قبلا سالم بوده‌اند، عفونت RSV خودمحدودشونده است و به مراقبت‌هاي حمايتي پاسخ مي‌دهد. کودکان مبتلا به بيماري قلبي ترميم‌نشده يا بيماري ريوي مزمن در معرض خطر بالاي عفونت شديد RSV هستند (جدول 1). کودکان زير 3 ماه و پره‌ترم (زير 35 هفته بارداري) در معرض خطر افزايش‌يافته‌اي از نظر آپنه و ديسترس تنفسي شديد قرار دارند. در کودکان پرخطر و بسيار کم‌سن، علايم شديد ممکن است نياز به بستري شدن داشته باشد. عفونت RSV در هر سال منجر به بيش از 90 هزار مورد بستري و به طور تخميني 372 مورد مرگ ناشي از مشکلات تنفسي و قلبي در کودکان مي‌شود که 90 آن در کودکان زير يک سال رخ مي‌دهد.
پيش‌آگهي
اکثر کودکان مبتلا به عفونت RSV بدون هيچ عارضه‌اي بهبود مي‌يابند و ديگر حملات ويز پيدا نمي‌کنند. با اين حال، تا 40 کودکان مبتلا به برونشيوليت تا سن 5 سالگي به حملات بعدي ويز دچار مي‌شوند و در 10 آن‌ها حملات ويز بعد از اين سن هم ادامه پيدا مي‌کند. مشخص نيست که آيا اين ويز و عفونت اوليه خودشان اولين تظاهرات آسم به شمار مي‌آيند يا اين که اين حملات ويز، ويزهاي پس از برونشيوليت هستند و به دنبال آن‌ها آسم ايجاد مي‌شود. عوامل خطر بروز حملات بعدي ويز به طور واضحي شناسايي نشده‌اند.
تظاهرات باليني
تظاهرات باليني يک عفونت RSV بسته به سن بيمار و وضعيت قبلي سلامت وي متغير هستند. شيرخواران و خردسالان مبتلا به عفونت اوليه معمولا با عفونت راه‌هاي تنفسي تحتاني از قبيل برونشيوليت يا پنوموني تظاهر مي‌کنند. اين کودکان داراي سرفه (98)، تب (75)، رينوره، ويز (78-65)، نفس پرزحمت (95-73) و گاهي هيپوکسي هستند. کودکان مبتلا به انواع شديدتر بيماري ناله (گرانتينگ)، لرزش پره‌هاي بيني و تورفتگي بين‌دنده‌اي در حين تنفس دارند که نشانه افزايش تقلاي تنفسي است. شيرخواران کم‌سن مبتلا به عفونت RSV ممکن است با آپنه‌اي تظاهر کنند که بر اثر مراحل انتهايي وخامت تنفس ناشي از ديسترس تنفسي ايجاد نمي‌شود. پژوهش‌هايي در مورد علت اين پديده در حال انجام است اما مکانيسم دقيق آن هنوز مشخص نيست. البته مشخص شده که اکثر موارد آپنه همراه با عفونت RSV در کودکان داراي مشکلات طبي قبلي رخ مي‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که ميزان بروز آپنه مرتبط با RSV در کودکان ترم قبلا سالم کمتر از 1 است. کودکان بزرگ‌تر به صورت تيپيک با علايم راه‌هاي تنفسي فوقاني شامل سرفه، کوريزا، رينوره و نيز کونژنکتيويت تظاهر مي‌کنند.
براي بعضي از کودکان، پيش‌بيني شدت بيماري نه لازم است و نه مفيد؛ زيرا آن‌قدر خوشحال يا آن‌قدر بدحال به نظر مي‌رسند که فورا مي‌توان در موردشان تصميم گرفت. با اين حال براي کودکان متولدشده با سن بارداري حداقل 35 هفته مبتلا به بيماري متوسط، عوامل همراه با شدت بيشتر بيماري که نياز به بستري شدن، پذيرش در بخش مراقبت‌هاي ويژه، يا مراجعه مجدد برنامه‌ريزي‌نشده پيدا کند عبارتند از: سن زير 60 روز، جنس مذکر، افزايش سرعت تنفس (افزايش کار تنفسي)، وضعيت اجتماعي- اقتصادي پايين و دريافت خوراکي نامناسب. البته اين عوامل به صورت آينده‌نگر براي گرفتن تصميمات درماني مورد ارزيابي قرار نگرفته‌اند. با اين حال استفاده از يک الگوريتم فرضي با در نظر گرفتن اين متغيرها مي‌تواند به تصميم‌گيري باليني کمک کند (شکل 1).
آزمون‌هاي تشخيصي
تشخيص عفونت RSV بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار صورت مي‌گيرد. کودکان مبتلا به برونشيوليت اغلب در راديوگرافي قفسه‌سينه يافته‌هاي غيرطبيعي به صورت پرهوايي، آتلکتازي و ارتشاحات دارند. شمار گلبول‌هاي سفيد معمولا طبيعي است اما ممکن است کمي بالا باشد. با اين حال اين يافته‌ها با شدت بيماري همبستگي ندارند و از آن‌ها نبايد براي هدايت درمان استفاده شود. از اين رو، درخواست راديوگرافي قفسه سينه و آزمون‌هاي آزمايشگاهي به صورت روتين توصيه نمي‌شود. يک آزمون آنتي‌ژني سريع به صورت تجاري در دسترس قرار گرفته ولي استفاده از آن به طور کلي توصيه نمي‌شود زيرا تغييري در تدبير درماني بيماري ايجاد نمي‌کند. با اين حال، انجام اين آزمون مي‌تواند در تصميم‌گيري در اين مورد اينکه کدام بيماران بستري‌شده را مي‌شود با هم در فضايي مشترک قرار داد، مفيد باشد.
شيرخواران 60 روزه و بيشتر مبتلا به برونشيوليت و تب از خطر پاييني براي عفونت باکتريايي جدي همزمان برخوردارند. بررسي‌هاي آزمايشگاهي عموما در اين بيماران انديکاسيون ندارند. شيرخواران زير 60 روز مبتلا به برونشيوليت و تب، اغلب در بيمارستان بستري مي‌شوند و بررسي کامل سپسيس برايشان انجام مي‌گيرد. با اين حال در شيرخواران زير 60 روز مبتلا به برونشيوليت، خطر عفونت باکتريايي همزمان نسبت به شيرخواراني که فقط تب داشته باشند، کمتر است. اگر يک شيرخوار زير 60 روز عفونت باکتريايي همزمان داشته باشد، شايع‌ترين منشا آن عفونت ادراري است. تاکنون هيچ راهکاري تدوين نشده است که به تدابير تشخيصي و درماني شيرخواران و خردسالان تب‌دار داراي يک عفونت ويروسي واضح پرداخته باشد.
درمان
درمان عفونت RSV عمدتا حمايتي است. رژيم‌هاي درماني متعددي از جمله گشادکننده‌هاي برونش، کورتيکواستروييدها، داروهاي ضدويروس، ساکشن بيني و ضداحتقان‌ها امتحان شده‌اند. با اين حال هيچ کدام از اين درمان‌ها تاثير معني‌داري بر علايم يا سير بيماري نداشته‌اند. راهبردهاي درماني اصلي عبارتند از مايع‌درماني و اکسيژن‌رساني. کودکان مبتلا به برونشيوليت ممکن است ثانويه به افزايش سرعت تنفس، تب و تغذيه نامناسب ناشي از تنفس دشوار يا ترشحات بيني، دهيدراته شوند. مايع‌درماني داخل وريدي ممکن است در شيرخواران دچار دشواري تنفسي شديد، سرعت تنفس بيش از 80 بار در دقيقه يا آن‌هايي که طي تغذيه واضحا خسته مي‌شوند، لازم باشد.
اشباع اکسيژن حداقل 90 در کودکان مبتلا به برونشيوليت کافي تلقي مي‌شود. در کودکاني که اشباع اکسيژن زير 90 داشته باشند، بايد اکسيژن تجويز شود. چک کردن منظم ولي گاهگاهي (نه مستمر) اشباع اکسيژن به وسيله پالس اکسي‌متري در بيماران مبتلا به برونشيوليت کفايت مي‌کند. پايش مستمر به وسيله پالس اکسي‌متري به صورت روتين ضروري نيست و صرفا بايد در کودکاني استفاده شود که قبلا نيازمند اکسيژن مداوم بوده‌اند، آپنه داشته‌اند يا به يک بيماري زمينه‌اي قلبي- ريوي مبتلا هستند. کودکاني که سرعت تنفس آن‌ها به صورت ثابت حداقل 60 بار در دقيقه باشد بايد در بيمارستان بستري شوند.
استفاده روتين از گشادکننده‌هاي برونش براي درمان برونشيوليت توصيه نمي‌شود. در بيماران مبتلا به ويز مي‌توان يک دوز گشادکننده برونش را امتحان کرد اما اين درمان فقط بايد در صورتي ادامه يابد که بيمار پاسخ مناسب فوري به آن بدهد. حدودا 50 از کودکان مبتلا به برونشيوليت با استفاده از گشادکننده‌هاي برونش بهبود باليني را نشان مي‌دهند. اپي‌نفرين در مقايسه با آلبوترول با پاسخ باليني مختصري بهتر همراه است. اين امر احتمالا در نتيجه انقباض عروق با واسطه آلفا آدرنرژيک رخ مي‌دهد که مي‌تواند به کاهش احتقان بيني کمک کند. به طور کلي درمان با بخور اپي‌نفرين فقط در شرايط بيمارستاني انجام مي‌شود زيرا داده‌هاي مربوط به بي‌خطري مصرف بدون پايش آن محدود هستند. اگر بيمار به درمان با گشادکننده‌هاي برونش پاسخ بدهد، درمان بايد تا زمان برطرف شدن ديسترس تنفسي هر 6-4 ساعت ادامه يابد. استفاده از سالين هيپرتونيک 3 ريزقطره مي‌تواند مدت بستري در بيمارستان را کاهش دهد (9/0- روز؛ فاصله اطمينان 5/1- تا 4/0-) و نمرات شدت باليني را بهبود بخشد. با اين حال به نظر نمي‌رسد که اين درمان اثري فوري در شرايط بخش اورژانس داشته باشد.
کورتيکواستروييدها (خوراکي و استنشاقي) نبايد به صورت روتين براي درمان برونشيوليت به کار روند. اين داروها مدت بيماري را کاهش نمي‌دهند و از شدت علايم نيز نمي‌کاهند. با اين حال اين داروها مي‌توانند در کودکان بزرگ‌تر داراي سابقه آسم مفيد باشند. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي 800 شيرخوار مبتلا به برونشيوليت، ترکيب اپي‌نفرين استنشاقي و دگزامتازون خوراکي ميزان بستري شدن: شيرخواران را با اولين حمله ويز کاهش داد (1/17 با دگزامتازون و اپي‌نفرين در مقابل 7/23 با اپي‌نفرين به تنهايي و 6/25 با دگزامتازون به تنهايي؛ خطر نسبي 65/0؛ فاصله اطمينان 95:
95/0-45/0؛ 02/0=p؛ تعداد مورد نياز براي درمان براي پيشگيري از يک مورد بستري شدن، 11)، اما خطر بالقوه آن براي تکامل مغز و ريه ممکن بود بر اين منفعت مختصر بچربد.
آنتي‌بيوتيک‌ها نقشي در درمان عفونت RSV ندارند؛ مگر آن که عفونت باکتريايي همزمان وجود داشته باشد. اوتيت مياني شايع‌ترين عفونت باکتريايي همزمان در تمام گروه‌هاي سني به شمار مي‌آيد اما در شيرخواران زير 60 روز به نظر مي‌رسد عفونت ادراري از همه شايع‌تر باشد. ريباويرين (Virazole) براي استفاده روتين توصيه نمي‌شود و بايد فقط براي کودکان دچار نقص ايمني و عفونت شديد RSV به کار رود.
ساکشن بيني مي‌تواند باعث تسکين علايم در کودکان مبتلا به عفونت RSV شود؛ هرچند ساکشن بيش از حد مي‌تواند ادم و انسداد بيني را بدتر کند. به طور کلي به نظر مي‌رسد که ساکشن پيش از تغذيه بيش از همه مفيد باشد. در گذشته از شربت‌ها و قطره‌هاي ضداحتقان بيني براي درمان احتقان راه‌هاي هوايي فوقاني استفاده مي‌شد هرچند هيچ شواهدي وجود ندارد که نشان دهد اين داروها اصلا منفعتي داشته باشند. اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) در ژانويه 2008 يک هشدار جدي را بر ضد مصرف ضداحتقان‌هاي بدون نسخه در کودکان زير 2 سال اعلام کرد.
پيشگيري
عفونت RSV عمدتا از طريق تماس مستقيم فرد به فرد يا از طريق وسايل و البسه و نه از طريق استنشاق ريزقطرات منتقل مي‌شود. از اين رو پيشگيري از گسترش RSV از طريق شستن مکرر دست‌ها و تقويت سياست‌هاي جداسازي صورت مي‌گيرد. ثابت نشده که استفاده از ماسک، گان، دستکش يا عينک باعث کاهش انتقال عفونت بين بيماران بستري شود. تميز کردن دست‌ها در پيشگيري از انتشار RSV حايز اهميت است. دست‌ها را بايد قبل و بعد از تماس با بيمار يا اشياي بي‌جان داراي مجاورت مستقيم با بيمار شست. سيگار کشيدن والدين يک عامل خطر براي عفونت RSV است. اگرچه تغذيه با شير مادر براي پيشگيري از بسياري عفونت‌هاي ويروسي مفيد است، داده‌هاي مربوط به منفعت آن در عفونت RSV متناقض هستند. هم بار جهاني عفونت RSV و هم ماهيت بسيار مسري آن، نياز به ساخت واکسني براي اين عفونت را نشان مي‌دهد.
استفاده از پالي‌ويزومب، يک آنتي‌بادي تک‌دودماني موشي انساني‌شده عليه RSV، در کودکان منتخب عضو گروه‌هاي پرخطر به عنوان يک اقدام پيشگيرانه عليه عفونت RSV انديکاسيون دارد. سه گروه از کودکان براي دريافت اين ايمن‌سازي مناسب هستند:
1) شيرخواران متولدشده با سن بارداري زير 35 هفته،
2) شيرخواران داراي بيماري مزمن ريه،
3) شيرخواران متولدشده با بيماري قلبي مادرزادي قابل ملاحظه از نظر هموديناميک. پالي‌ويزومب به صورت 5 تزريق عضلاني ماهانه داده مي‌شود (15 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم) که معمولا از اول نوامبر شروع مي‌شود. تعداد کمتر تزريقات ممکن است براي کودکان (کمتر از يک سال و بالاتر از شش ماه) مناسب باشد ولي هيچ گاه نبايد بيشتر از 5 تزريق داده شود. منفعت اصلي پروفيلاکسي، کاهش ميزان بستري مرتبط با RSV است. ثابت نشده که اين پروفيلاکسي اثري بر مرگ‌ومير داشته باشد؛ البته ميزان مرگ‌ومير ناشي از عفونت RSV همين حالا هم پايين است.
منبع:
Dawson-Caswell M, Muncie HL.Respiratory syncytial virus infection in children. American Family Physician 2011; 83: 141-6.
جدول 3. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
تشخيص عفونت RSV بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي شيرخوار گذاشته مي‌شود.
C
براي گذاشتن تشخيص عفونت RSV نبايد از بررسي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري به صورت روتين استفاده شود.
C
استفاده روتين از گشادکننده‌هاي برونش براي درمان برونشيوليت توصيه نمي‌شود؛ اما اگر پاسخ مناسب فوري به درمان اوليه با آن‌ها وجود داشته باشد، مي‌توان آن‌ها را مد نظر قرار داد.
B
استفاده روتين از کورتيکواستروييدها يا ريباويرين در کودکان مبتلا به RSV توصيه نمي‌شود.
B
تميز کردن دست‌ها در پيشگيري از گسترش عفونت RSV حايز اهميت است. دست‌ها بايد پيش و پس از تماس با بيمار يا اشياي بي‌جان داراي مجاورت مستقيم با وي، شسته شوند.
B
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. عوامل خطرزاي عفونت شديد RSV
بيماري مزمن ريه (مثلا ديسپلازي برونکوپولموناري [BPD])
وزن فعلي کمتر از 5 کيلوگرم
بيماري مادرزادي سيانوتيک قلب
نقص ايمني (مثلا نقص ايمني مرکب شديد [SCID])
مواجهه داخل رحمي با دود سيگار
سطح پايين اقتصادي- اجتماعي
بيماري عصبي- عضلاني
تولد پره‌ترم (زير 35 هفته بارداري)
![[-]](http://www.flashkhor.com/forum/images/collapse.gif "[-]")
