کروپ .. - نسخه‌ی قابل چاپ +- انجمن های تخصصی فلش خور (http://www.flashkhor.com/forum) +-- انجمن: علم، فرهنگ، هنر (http://www.flashkhor.com/forum/forumdisplay.php?fid=40) +--- انجمن: پزشکی (http://www.flashkhor.com/forum/forumdisplay.php?fid=57) +--- موضوع: کروپ .. (/showthread.php?tid=170766)

کروپ .. - ( lιεβ ) - 08-09-2014 مشکل باليني تمام ناخوشي‌هاي شبه کروپي تا قبل از قرن بيستم، ديفتري درنظر گرفته مي‌شدند. امروزه، کلمه «کروپ» جهت شماري از ناخوشي‌هاي تنفسي به کار مي‌رود که با درجات مختلفي از استريدوردمي، سرفه پارس‌گونه و خشونت صدا به علت انسداد در بخشي از حنجره مشخص مي‌گردند. دسته‌بندي واژه‌شناسي ناخوشي‌هاي کروپ در طي زمان تغيير کرده است ولي متاسفانه برخي از دسته‌بندي‌ها دقيق نيستند. به عنوان مثال، اصطلاح «لارنگوتراکئوبرونشيت» اغلب جهت توصيف کروپ اسپاسموديک يا لارنگوتراکئيت به کار مي‌رود. يک نماي دسته‌بندي همراه با تعريف‌ها و ويژگي‌هاي باليني آنها در جدول 1 بيان شده است. بخش زيادي از مواد کروپ لارنگوتراکئيت يا کروپ اسپاسموديک هستند. ويژگي‌‌هاي اپيدميولوژيک کروپ (لارنگوتراکئيت و کروپ اسپاسموديک) يک بيماري سن شيرخوارگي و کودکان کمتر از 6 سال است که اوج ميزان بروز آن بين 36-7 ماهگي است. در طي سال دوم زندگي، 5% کودکان به کروپ مبتلا مي‌گردند. ميزان بروز در پسرها 5/1 برابر دخترهاست. در يک مطالعه 14 ساله درباره بستري به علت کروپ در اونتاريوي کانادا بين سال‌هاي 2002-1988، افزايش شيوع در اواسط پاييز هر 2 سال يکبار و افزايش در تابستان هر سال مشاهده شد. ويژگي‌هاي آسيب‌شناختي و پاتوژنز در لارنگوتراکئيت حاد، قرمزي و تورم ديواره‌هاي جانبي ناي، درست زير تارهاي صوتي وجود دارد. از نظر بافت‌شناختي، نواحي مبتلا دچار ادم هستند و ارتشاح سلولي در لاميناپروپريا، زير مخاط و آدوانتيس وجود دارد. عناصر ارتشاح يافته شامل هيستيوسيت‌ها، لنفوسيت‌ها، پلاسما سل‌هاي و نوتروفيل‌ها مي‌باشند. در کروپ باکتريايي که شامل لارنگوتراکئوبرونشيت و لارنگوتراکئو برونکو پنوموني مي‌باشد، ارتشاح سلول‌هاي التهابي در ديواره ناي رخ داده است و زخم، غشاهاي کاذب و ريز آبسه‌ها نيز وجود دارند. چرک غليظي درون مجراي ناي و راه‌هاي هوايي پايين‌تر وجود دارد. در کروپ اسپاسموديک ادم غيرالتهابي در منطقه زير گلوت مشهود است. به نظر مي‌رسد که عوامل مربوط به ميزبان در پاتوژنز اهميت دارند زيرا عفونت‌هاي ناشي از ويروس پاراآنفلونزا (به ويژه نوع 3) در شيرخواران و کودکان خردسال شايع هستند در حالي که کروپ در درصد کوچکي از افراد در معرض رخ مي‌دهد. تعدادي از مطالعات نشان داده‌اند که عوامل آلرژيک در کروپ عودکننده نقش دارند. اين احتمال وجود دارد که عفونت اوليه با ويروس پاراآنفلوآنزا نوع 3 (که ممکن است ناشناخته باقي بماند) منجر به حساس شدن عليه تمام گروه ويروس‌هاي پاراآنفلوآنزا به جاي نوع 3 به تنهايي گردد که مي‌توان به عنوان يک مرحله تماسي جهت کروپ اسپاسموديک ناشي از انواع 1 و 2 ويروس پاراآنفلوآنزا درنظر گرفته شود. راهبردها و شواهد ارزيابي : تشخيص افتراقی از آنجا که ناخوشي‌هاي کروپي شرح داده شده در بالا و ارايه شده در جدول 1 از نظر شدت و درمان متفاوت هستند، تشخيص افتراقي اهميت دارد. تشخيص درست ساير ناخوشي‌هاي انسدادي منطقه حنجره (مانند اپي‌گلوتيت، جسم خارجي، ادم آنژيونوروتيک اپي‌‌گلوت) نيز ضروري است و نجات‌دهنده جان بيمار است. مشخصه‌هاي اپي‌گلوتيت برخلاف کروپ به صورت فقدان سرفه کروپي (که صدايي شبيه به پارس‌کردن خوک آبي يا شير دريايي مي‌باشد)، وضعيت نشسته بيمار با جلودادن چانه و مقاومت در برابر قرارگيري در وضعيت خوابيده و نگراني و اضطراب کودک در مقايسه با ميزان دشواري قابل مشاهده در هنگام دم، شديدتر مي‌باشد. راديوگرافي جانبي گردن تشخيص اپي گلوتيت را اثبات مي‌نمايد ولي به ندرت ضرورت دارد؛ زيرا يافته‌هاي باليني شرح داده شده در بالا اغلب تشخيصي هستند. هم جسم خارجي و هم ادم آنژيونوروتيک مي‌توانند سبب انسداد راه هوايي فوقاني ‌شوند. آنها معمولا به صورت ناگهاني رخ مي‌دهند و تب با ساير علايم و نشانه‌هاي عفونت وجود ندارد. لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني را مي‌توان با کمک نشانه‌هاي درگيري راه هوايي تحتاني (کراکل‌ها، گيرافتادگي‌ هوا [air trapping]، خس‌خس، شواهد پنوموني مشاهده شده در راديوگرافي) از کروپ اسپاسموديک يا لارنگوتراکئيت افتراق داد. بايد يک علت باکتريايي را در اين موارد و همچنين مواردي از لارنگوتراکئيت که علايم و نشانه‌ها با وجود درمان با کورتيکواستروييد و اپي‌نفرين برقرار مي‌مانند يا بدتر مي‌شوند مدنظر باشند. در لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني، يک راديوگرافي جانبي گردن ممکن است تراکم‌هاي بافت نرم را نشان دهد که نشان‌دهنده اگزوداي چرکي درون ناي مي‌باشد. ديفتري حنجره در موارد احتمال تماس در بيماران مصون نشده بايد مدنظر باشد. بررسي‌هاي آزمايشگاهي به ندرت در ارزيابي معمول کروپ سودمند هستند. اگر شواهد باليني به نفع لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني باشد بررسي شمارش گويچه‌هاي سفيد و شمارش افتراقي آنها و تهيه راديوگرافي‌هاي خلفي – قدامي و جانبي قفسه سينه و گردن ضرورت دارد. در چنين مواردي، معمولا نياز به لوله‌گذاري راه هوايي وجود دارد و در هنگام لوله‌گذاري کشت ترشحات ناي از نظر باکتري بايد صورت گيرد. اقدام ديگري که در لارنگوتراکئوبرونشيت و لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني و همچنين موارد شديد لارنگوتراکئيت مفيد است نمونه‌برداري (از شستشوي بيني يا ترشحات ناي) جهت شناسايي مستقيم ويروس آنفلوآنزا است که مي‌تواند در تصميم‌گيري در مورد استفاده از درمان ضد ويروس راهنمايي‌کننده باشد. ارزيابي شدت نظام‌هاي نمره‌دهي جهت ارزيابي شدت کروپ ارايه شده‌اند. پرکاربردترين نظام نمره‌دهي توسط وستلي (Westley)‌ و همکارانش ارايه گرديد که شدت کروپ را براساس 5 عامل ارزيابي مي‌نمايد: سطح هوشياري، سيانوز، استريدور، ورود هوا و فرورفتگي‌ها در هنگام تنفس. اين نظام در کارآزمايي‌هاي درماني بسيار ارزشمند مي‌باشد ولي کاربرد اندکي در موقعيت‌هاي معمولي باليني دارد، با اين حال، يک جدول ارزيابي شدت که از لحاظ باليني سودمند است توسط گروه راهکار طبابت باليني آلبرتا* (جدول 2) ارايه شده است. برپايه اين الگوي دسته‌بندي، 85% کودکان مشاهده شده در 21 بخش اورژانس آلبرتا در کانادا، کروپ خفيف داشتند و کمتر از 1% مبتلا به کروپ شديد بودند. درمان در طي 50 سال گذشته اختلاف‌نظرهاي زيادي در مورد انواع درمان‌هاي کروپ از جمله هواي مرطوب و نوع بهينه آن (گرم در برابر سرد) و نقش کورتيکواستروييد و اپي‌نفرين راسميک وجود داشته است. با اين حال، موفقيت قابل توجه کورتيکواستروييدها در درمان سرپايي کروپ و اثربخشي اپي‌نفرين ريز قطره شده (nebulized) در موارد شديدتر منجر به برطرف شدن بسياري از اختلاف‌‌نظرها شده است. لارنگوتراکئيت حاد و کروپ اسپاسموديک هواي مرطوب براي مدت زيادي در طي قرن بيستم، درمان با هواي مرطوب (رطوبت درماني) پايه اصلي درمان کروپ بود. با اين حال به تازگي، اثربخشي رطوبت درماني زير سوال رفته است. در يک کارآزمايي جديد، مقايسه اثرات رطوبت بالا (100%)، رطوبت پايين (40%)، جريان هواي مرطوب (که يک لوله پلاستيکي نزديک بيني و دهان کودک نگه‌ داشته مي‌شود) در کودکان مبتلا به کروپ خفيف، تفاوت معني‌داري را در ميزان نمره پاسخ در کروپ بين 3 گروه نشان نداد و هر سه گروه بهبود معني‌داري (حدود 33%) نسبت به ميزان پايه‌اي نمره‌ کروپ پس از 60 دقيقه از تجويز آن داشتند. در دو کارآزمايي کوچک ديگر، در گروه‌هاي شاهدي که سالين ريز قطره شده دريافت نموده‌‌اند نيز ميزان نمره کروپ نسبت به مقادير پايه بهبود داشته است. با توجه به آنکه هيچ‌يک از اين مطالعات گروه شاهد درمان نشده نداشته‌اند نمي‌توان نتيجه گرفت که بهبود ناشي از هواي مرطوب بوده است.يک مرور اخير توسط گروه کاکرين بر روي داده‌هاي 3 مطالعه ديگر نتيجه گرفت که مدرکي به نفع بهبودي قابل توجه نمره کروپ در کودکان مبتلا به کروپ خفيف تا متوسط که هواي مرطوب استنشاق نموده‌اند وجود ندارد. درمان کورتيکواستروييد امروزه درمان با کورتيکواستروييد به صورت معمول توسط تمام صاحب‌نظران توصيه مي شود. در يک مدل لارنگوتراکئيت در نوع خاصي از رت سفيد، کورتيکواستروييد سبب کاهش ميزان التهاب و تخريب سلولي گرديد؛ اگرچه ميزان بار ويروس افزايش يافت ولي مدت پخش آن افزايش نيافت. فرا بررسي‌هاي کارآزمايي‌هاي تصادفي شده همواره بهبود معني‌داري را در بيماران درمان شده با کورتيکواستروييد در مقايسه با گروه نشان داده‌اند. به عنوان مثال در يک فرابررسي بر روي 37 کارآزمايي، بيماراني که کورتيکواستروييد دريافت نموده‌ بودند به صورت معني‌دار نمره کروپ پايين‌تر در طي 6 ساعت، مراجعه‌هاي بعدي کمتر و زمان سپري‌شده کوتاه‌تر در بخش‌ اورژانس يا بيمارستان داشتند. کارآزمايي‌هاي کورتيکواستروييد‌ها در کروپ شامل انواع مختلف داروها، دوزها و روش‌هاي تجويز بوده است. رژيم‌هاي درماني که بيش از همه مورد مطالعه قرار گرفته‌اند يک دوز واحد دگزامتازون 6/0ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن به صورت خوراکي يا درون عضلاني و بودزونيد ريز قطره شده (2 ميلي‌گرم در 4 ميلي‌ليتر آب) مي‌باشند؛ برخي از مطالعات دوزهاي اضافي‌تر را هم شامل شده‌اند (تا چهار دوز دگزامتازون يا بودزونيد ريز‌ قطره شده که در طول دو روز داده مي‌شود). هيچ مطالعه‌اي به صورت مستقيم پيامدهاي درمان با دوز واحد را با پيامد‌هاي برنامه درماني دو روزه مورد مقايسه قرار نداده است. توصيه جامعه بيماري‌هاي کودکان کانادا در سال 1992 در مورد استفاده از دگزامتازون جهت درمان با کاهش قابل توجه بستري شدن به علت کروپ در اونتاريو پس از آن همراه بود که باز هم به نفع استفاده از کورتيکواستروييدها است. يافته‌هاي مشابهي در پرث (Perth) استراليا نيز گزارش شد. با اين حال نگراني احتمالي در مورد کورتيکواستروييدها، اثرات سرکوب ايمني آنها است که ممکن است بيمار را مستعد عوارض عفوني نمايد. قدرت مطالعات به اندازه‌‌اي نبوده است که اين خطرها را ارزيابي نمايد ولي انتظار مي‌رود که چنين عوارضي با درمان استاندارد (دوز واحد) نادر باشند. اپي‌نفرين اپي‌نفرين ريز قطره شده به صورت گسترده جهت درمان کروپ مورد مطالعه قرار گرفته است. کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار اوليه نشان دادند که تجويز اپي‌نفرين راسميک 25/2% (5/0 ميلي‌ليتر در 5/2 ميلي‌ليترسالين) همراه با تنفس متناوب با فشار مثبت منجر به کاهش معني‌دار نمره شدت کروپ مي‌شود ولي اين اثر مفيد کمتر از 2 ساعت طول مي‌کشد. کارآزمايي‌هاي بعدي نشان دادند که تجويز اپي‌نفرين راسميک به صورت ريز قطره به تنهايي به اندازه تجويز آن با تنفس متناوب با فشار مثبت موثر است. کارآزمايي‌هاي صورت گرفته بعدي نيز نشان داد که L-اپي‌نفرين ريز قطره شده که با 5 ميلي‌ليتر سالين با نسبت 1:1000 رقيق شده است به اندازه اپي‌نفرين راسميک در درمان کروپ موثر بود. در کروپ شديد درمان‌هاي مکرر با اپي‌نفرين به کار برده شده و اغلب نياز به لوله‌گذاري راه‌ هوايي را کاهش داده است. ساير درمان‌ها کودکان مبتلا به کروپ متوسط يا شديد و هيپوکسي (ميزان اشباع اکسيژن در هنگام استنشاق هواي اتاق، کم‌تر از92%) بايد اکسيژن دريافت نمايند. بهترين روش تجويز آن به صورت استفاده از جريان آزاد اکسيژن (blow-by)‌ است. در يک مطالعه کوچک نشان داده شده است که مخلوط هليوم‌– اکسيژن (هليوکس) سبب بهبود بيشتر نمره شدت کروپ در کودکان بستري به علت کروپ مي‌شود. با اين حال اين درمان بهتر از درمان با اپي‌نفرين راسميک نيست و نسبت به آن گران‌تر نيز مي‌باشد. داروهاي ضد سرفه و ضد احتقان در کودکان مبتلا به کروپ مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند و استفاده از آنها کاربردي ندارد. با توجه به آنکه لارنگوتراکئيت و کروپ اسپاسموديک ناخوشي‌هاي ويروسي هستند دليلي براي استفاده از آنتي‌بيوتيک در درمان آنها وجود ندارد مگر آنکه تظاهرات باليني يا يافته‌هاي آزمايشگاهي مطرح‌کننده عفونت باکتريايي ثانويه باشد. در کروپ شديد به علت عفونت با ويروس آنفلوآنزاي A يا B، درمان با داروهاي مهارکننده نورآمينيداز بايد مدنظر باشد اگرچه هيچ‌ داده‌اي، کارآيي چنين درماني را در کاهش شدت کروپ اثبات نکرده است. با توجه به آنکه امروزه مصون‌سازي عليه آنفلوآنزا به صورت معمول براي تمام کودکان توصيه مي‌شود بروز کروپ ناشي از ويروس‌هاي آنفلوآنزا احتمالا شيوع کمتري پيدا کرده است. لارنگوتراکئوبرونشيت و لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني با توجه به آنکه بيشتر کودکان مبتلا به لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني بيماري باکتريايي دارند، آنتي‌بيوتيک پس از تهيه کشت‌هاي مناسب بايد تجويز شود. درمان بايد عليه استافيلوکوک اورئوس، استرپتوکوک پيوژن، استرپتوکوک پنومونيه، هموفيلوس آنفلوآنزا و موراکسلاکاتاراليس باشد. بيشتر موارد لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنوموني در کودکان نيازمند برقراري يک راه هوايي مکانيکي و درمان در بخش‌هاي مراقبت‌هاي ويژه هستند. حيطه‌هاي عدم قطعيت تلاش‌ها در جهت افزايش استفاده از کورتيکواستروييد‌ها در درمان کروپ است. در طبابت، بسياري از کودکان دوره‌هاي بلندمدت کورتيکواستروييد را براي کروپ به جاي درمان با دوز واحد دريافت مي‌کنند. برخي از پژوهشگران (از جمله نويسنده مقاله) عوارض ويروسي، باکتريايي و قارچي همراه با درمان کورتيکواستروييدي را تحت نظر گرفته‌اند؛ در تمام موارد چنين عوارضي در کودکاني رخ داده است که دوز‌هاي متعدد دريافت نموده‌اند. راهکارها آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا هيچ راهکاري را جهت درمان کروپ ارايه ننموده است. کميته مصون‌سازي و بيماري‌هاي عفوني جامعه بيماري‌هاي کودکان کانادا، بيانيه کوتاهي در سال 1992 منتشر نمود که درمان با کورتيکواستروييد را در کودکان مبتلا به کروپ بستري در بيمارستان توصيه نمود. انجمن پزشکي آلبرتا راهکاري را جهت تشخيص و درمان کروپ در سال 2004 منتشر نمود که در سال 2007 روزآمد گرديد. الگوريتم درمان کروپ در وضعيت سرپايي در شکل 1 نشان داده شده است. نتيجه‌گيري‌ و توصيه‌ها کروپ – هم کروپ اسپاسموديک و هم لارنگوتراکئيت – يک بيماري شايع در مراحل اوليه کودکي است که هم براي بيماران و هم براي والدين آنها ترسناک مي‌باشد. در مورد کودکاني که مشابه به بيمار توصيف شده در ابتداي مقاله هستند، مراقبت استاندارد شامل درمان کورتيکواستروييد به مدت کوتاه است. رايج‌ترين روش تجويز آن، دوز واحد دگزامتازون به صورت خوراکي (mg/kg 6/0) است. نويسنده مقاله با توجه به فقدان داده‌ها در مورد کارايي دوزهاي مکرر و همچنين خطر احتمالي ناشي از درمان‌هاي بلندمدت‌تر، استفاده از دوزهاي بيشتر کورتيکواستروييد را در کودکاني که پاسخي به اين دوز نداده‌اند توصيه نمي‌کند. بسته به شدت علايم، کودکاني که به دگزامتازون پاسخ نداده‌اند بايد در اورژانس ارزيابي گردند يا در بيمارستان بستري گردند؛ آزمايش‌هاي بيشتر در مورد چنين کودکاني ممکن است سودمند باشد که شامل راديوگرافي قفسه سينه جهت لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونيت احتمالي و همچنين آزمون سريع آنفلوآنزا در فصول مناسب مي‌باشد. کودکان مبتلا به علايم شديد بايد با اپي‌نفرين نبوليزه (5/0 ميي‌ليتراز اپي‌نفرين راسميک 25/2% در 5/4 ميلي‌ليتر نرمال سالين ياL-اپي‌نفرين رقيق شده در 5 ميلي‌ليترنرمال سالين به نسبت 1:1000) درمان شوند. اگر درمان به صورت سرپايي تجويز مي‌شود بيمار بايد حداقل 2 ساعت از نظر عود علايم انسدادي قبل از ترخيص تحت نظر باشد. ممکن است لازم باشد در بسياري از موارد لارنگوتراکئيت شديد درمان با اپي‌نفرين نبوليزه بارها تکرار گردد ولي در عوض، در بسياري از بيماران، اين اقدام از نياز به لوله‌گذاري درون ناي پيشگيري مي‌نمايد. اگر ارزيابي مطرح‌کننده لارنگوتراکئوبرونشيت يا لارنگوتراکئوبرونکوپنومونيت باشد (مانند افزايش يا کاهش شمار گويچه‌هاي سفيد همراه با افزايش اشکال باند يا وجود پنوموني يا تراکم‌هاي بافت درون ناي در راديوگرافي) درمان با آنتي‌بيوتيک‌ (مانند وانکومايسين و سفوتاکسيم) بايد شروع شود و در بيشتر موارد بايد لوله‌گذاري درون ناي انجام شود. در موارد کروپ شديد در طي همه‌گيري اثبات شده ناشي از ويروس‌هاي آنفلوآنزا، درمان با داروهاي مهارکننده نورآمينيداز مناسب است.